索引号: 11370000MB28468513/2022-00723 发布机构: 医保待遇结算组
公开方式: 主动公开 组配分类: 政策解读
发布日期: 2022-09-07 成文日期: 2022-09-07
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《关于印发〈山东省按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)〉的通知》的政策解读

上传日期:2022-09-07 08:36:31 浏览次数: 字号:[ ]


 

为深入推进我省按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革,2022年8月24日,省医保局印发了《关于印发<山东省按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)>的通知》(鲁医保函2022〕49号),现解读如下:

    一、文件背景

我省自2019年开展DRG付费试点工作以来,各市积极探索实践,形成了本地行之有效的做法,取得初步成效;但也存在各市经办管理方式方法差异较大的问题,在一定程度上制约了我省DRG付费改革工作的深入推进。亟需出台全省DRG经办管理规程,省级层面进行统一部署和规划。

二、工作依据

国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕23号)规定“已在全省开展DRG付费的,省级经办机构要依据本规程制定本省DRG付费经办管理规程”。

三、出台目的

制定全省统一经办规程,指导各市落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程,遵循国家和省明确的改革方向、步骤和路径,做好DRG付费改革工作。

四、重要举措

结合我省DRG付费改革实际情况,对国家DRG经办规程进行细化完善,使我省DRG经办规程更具指导性和适用性。主要调整和增加12项相关内容:

(一)明确区域总额预算管理。按照国家技术规范和三年行动计划要求,在经办规程中具体明确DRG付费实行区域总额预算不再对纳入DRG付费医疗机构单设具体总控额度取消某个医疗机构医疗费用增长的边界,充分尊重医疗机构发展的自主权。

(二)加强基金预算管理。针对部分市对DRG费率的浮动调整原则性不强的问题,再次强调DRG预算的刚性约束和过程管理的重要性。DRG付费应整体进行单独预算单独管理。加强过程管理,对可能出现的预算进度执行异常、人次人头数发生较大变化等情况及时发现并正确应对稳定医疗机构预期,提升医疗机构参与DRG付费改革的积极性

(三)做好经办工作协同。使DRG付费改革与按人头、按床日等其他支付方式、谈判药品“双通道”、药品耗材集中带量采购、门诊共济保障、长期护理保险等各项工作协同推进,形成正向叠加效应,放大DRG付费改革实施成效。

(四)数据质量评价机制。医保基金结算清单数据质量是付费的基础和前提,要通过数据质量评价和通报机制,引导医疗机构持续提升数据完整性、规范性。

(五)完善医疗机构系数管理。按照国家三年行动计划要求,增加“医疗机构系数”这一核心要素,拓宽DRG付费改革的延展性。充分考虑医疗机构级别、功能定位、技术能力等差异化因素,持续细化完善医疗机构系数;为后期与医疗机构协商谈判、中医医疗机构参加付费改革、推行同城同病同价等筑牢基础。

(六)推行同城同病同价。选择临床路径基本统一入组标准明确治疗难度较低DRG病组,设置相同的医疗机构系数同城同病同价”,并逐步扩大范围,引导医疗资源有序下沉,推动分级诊疗,提高医保基金使用绩效。

(七)健全支付结算体系。对定点医疗机构的DRG付费病例实行月度结算和年清算。并要求各市制定月度支付结算流程,在出院病例医保基金结算清单上传、数据质控、病例入组、沟通反馈、结果确定、费用结算等环节,明确具体工作事项

(八)审核稽核。强调重点审核高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为健全完善与DRG付费相适应的费用审核体系。

(九)开展DRG付费专项考核评价。将与DRG付费相关的指标,如组织管理、制度建设、服务质量、数据质量、费用控制、参保人满意度纳入DRG专项考核,同步纳入整体履约考核评价体系

(十)定期开展DRG运行监测。定期开展DRG运行监测,在医保基金支出、审核监管指标、医疗服务能力、医疗服务效率收治病种结构、病种费用结构、个人负担率等方面,分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响,持续健全完善经办管理配套措施和考核评价机制。一般应每季度进行评价,年度清算完成后进行年度评价。

(十一)公开相关指标。针对部分市相关指标不透明,造成医疗机构付费改革主动性不足、积极性不够的问题,明确医保部门必须向医疗机构公开病组、权重、系数等核心要素指标,费率、平均住院日、例均费用等运行参数,充分发挥医疗机构主动控制医疗成本的作用以公开透明促进公平公正,引导医疗机构公平、有序竞争。

(十二)争议处理机制。在DRG付费工作流程、付费标准等方面加强与医疗机构协商谈判,妥善处理争议问题。对确因收治危重症、急抢救、合理使用新药新技术等造成病例费用与病组(种)付费标准有较大差异的,要通过特病单议、除外支付等方式予以合理补偿,充分调动医疗机构积极性



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