为深入推进我省按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，2022年8月24日，省医保局印发了《关于印发<山东省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）>的通知》（鲁医保函〔2022〕49号），现解读如下：

一、文件背景

我省自2019年开展DRG付费试点工作以来，各市积极探索实践，形成了本地行之有效的做法，取得初步成效；但也存在各市经办管理方式方法差异较大的问题，在一定程度上制约了我省DRG付费改革工作的深入推进。亟需出台全省DRG经办管理规程，省级层面进行统一部署和规划。

二、工作依据

国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)的通知》（医保办发〔2021〕23号）规定“已在全省开展DRG付费的，省级经办机构要依据本规程制定本省DRG付费经办管理规程”。

三、出台目的

制定全省统一经办规程，指导各市落实国家及省DRG付费技术标准和经办流程，遵循国家和省明确的改革方向、步骤和路径，做好DRG付费改革工作。

四、重要举措

结合我省DRG付费改革实际情况，对国家DRG经办规程进行细化完善，使我省DRG经办规程更具指导性和适用性。主要调整和增加12项相关内容：

（一）明确区域总额预算管理。按照国家技术规范和三年行动计划要求，在经办规程中具体明确DRG付费实行区域总额预算，不再对纳入DRG付费医疗机构单设具体总控额度。取消某个医疗机构医疗费用增长的边界，充分尊重医疗机构发展的自主权。

（二）加强基金预算管理。针对部分市对DRG费率的浮动调整原则性不强的问题，再次强调DRG预算的刚性约束和过程管理的重要性。DRG付费应整体进行单独预算单独管理。加强过程管理，对可能出现的预算进度执行异常、人次人头数发生较大变化等情况，及时发现并正确应对。稳定医疗机构预期，提升医疗机构参与DRG付费改革的积极性。

（三）做好经办工作协同。使DRG付费改革与按人头、按床日等其他支付方式、谈判药品“双通道”、药品耗材集中带量采购、门诊共济保障、长期护理保险等各项工作协同推进，形成正向叠加效应，放大DRG付费改革实施成效。

（四）数据质量评价机制。医保基金结算清单数据质量是付费的基础和前提，要通过数据质量评价和通报机制，引导医疗机构持续提升数据完整性、规范性。

（五）完善医疗机构系数管理。按照国家三年行动计划要求，增加“医疗机构系数”这一核心要素，拓宽DRG付费改革的延展性。充分考虑医疗机构级别、功能定位、技术能力等差异化因素，持续细化完善医疗机构系数；为后期与医疗机构协商谈判、中医医疗机构参加付费改革、推行同城同病同价等筑牢基础。

（六）推行同城同病同价。选择临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度较低的DRG病组，设置相同的医疗机构系数，推行“同城同病同价”，并逐步扩大范围，引导医疗资源有序下沉，推动分级诊疗，提高医保基金使用绩效。

（七）健全支付结算体系。对定点医疗机构的DRG付费病例实行月度预结算和年终清算。并要求各市制定月度支付结算流程，在出院病例医保基金结算清单上传、数据质控、病例入组、沟通反馈、结果确定、费用结算等环节，明确具体工作事项。

（八）审核稽核。强调重点审核高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为，健全完善与DRG付费相适应的费用审核体系。

（九）开展DRG付费专项考核评价。将与DRG付费相关的指标，如组织管理、制度建设、服务质量、数据质量、费用控制、参保人满意度等纳入DRG专项考核，同步纳入整体履约考核评价体系。

（十）定期开展DRG运行监测。定期开展DRG运行监测，在医保基金支出、审核监管指标、医疗服务能力、医疗服务效率、收治病种结构、病种费用结构、个人负担率等方面，分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响，持续健全完善经办管理配套措施和考核评价机制。一般应每季度进行评价，年度清算完成后进行年度评价。

（十一）公开相关指标。针对部分市相关指标不透明，造成医疗机构付费改革主动性不足、积极性不够的问题，明确医保部门必须向医疗机构公开病组、权重、系数等核心要素指标，费率、平均住院日、例均费用等运行参数，充分发挥医疗机构主动控制医疗成本的作用。以公开透明促进公平公正，引导医疗机构公平、有序竞争。

（十二）争议处理机制。在DRG付费工作流程、付费标准等方面，加强与医疗机构协商谈判，妥善处理争议问题。对确因收治危重症、急抢救、合理使用新药新技术等造成病例费用与病组（种）付费标准有较大差异的，要通过特病单议、除外支付等方式予以合理补偿，充分调动医疗机构积极性。