近日，省医保局会同省财政厅印发了《关于转发<国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知>的通知》(鲁医保发〔2022〕26号）（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下：

一、《通知》出台的背景

推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善跨省异地就医直接结算制度体系提出明确要求，2022年《政府工作报告》部署要求“完善跨省异地就医直接结算办法”。近期国家医保局会同财政部出台了《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）。为了贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，着力破解异地就医中的堵点难点问题，我省结合实际印发了《关于转发<国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知>的通知》。

二、《通知》的主要内容

一是明确“十四五”末的目标任务。2023年底前，持续扩大跨省联网定点医药机构数量，门诊慢特病联网定点医药机构数量实现翻一番；信息保障机制进一步健全，异地就医联网结算成功率提高到98%以上。2025年底前，异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全省异地就医结算能力显著提升，住院费用跨省直接结算率提高到80%以上，基本实现医保报销跨省通办。

二是统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。明确了跨省直接结算时原则上执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策；明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。

三是进一步规范异地就医备案有效期限。异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和非急诊且未转诊人员。统一备案有效期，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。支持符合条件的参保人员在备案地和参保地双向享受待遇。

四是进一步明确定点医疗机构直接结算服务范围。将急诊抢救费用、住院期间外院检查治疗或定点药店购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务。

五是进一步规范经办机构跨区域协同流程。建立就医地与参保地协同处理问题的机制，提高地区间问题协同处置效率。推进医保政策、停机公告等信息共享。压实大额医疗费用（3万元及以上）就医地协查责任。依托定点医药机构上传自费人员医疗费用信息，探索提供跨省手工报销线上办理服务。

六是强化异地就医资金管理。强化了各级医保部门和财政部门的职责，规范了跨省异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确了资金清算模式、实现路径和时限要求。

七是提升医保信息化标准化支撑力度。要求持续深化全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进国家跨省异地就医管理子系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障。

八是加强跨省异地就医直接结算基金监管。要求健全异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度；落实就医地和参保地监管责任，把异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容；明确了异地就医监管追回的医保基金、扣款等处理方式。

九是通知中印发《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。规定了总则、范围对象、登记备案、就医管理、预付金管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查、业务协同、附则共十个章节的内容，加强各级医保经办机构业务管理，规范相关业务流程，推动业务协同联动，打通政策落地的最后一公里。

三、《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》实施的具体时间

《通知》要求，各统筹区医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接；同步按要求调整信息系统，保障异地就医直接结算工作平稳过渡。《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将于2023年1月1日起正式实施。