鲁医保稽核发〔2022〕12号

各省直定点医药机构：

为贯彻落实医保基金使用监督管理、打击欺诈骗保工作部署，根据省医保局《2022年医疗保障基金违法违规使用问题专项整治实施方案》（鲁医保发〔2022〕8号）要求，2022年度省医保稽核中心计划对省直定点医药机构开展医保基金使用全覆盖稽核工作，其中省直与相关市重合的定点机构，由省、市、区（县）三级医保基金稽核机构联合开展稽核，现通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，全面贯彻落实中央纪委十九届六次全会精神及省纪委十一届七次全会要求，坚持政治统领、党建引领、技术依托、人才支撑、依法依规、公平正义总体要求，将加强监管、合理使用、提高效能、确保安全作为当前医疗保障工作的首要任务，认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》，压实定点医药机构主体责任，规范使用医保基金的医疗服务行为和医药收费行为，强化各级各部门监管责任，认真落实属地化管理和定点医药机构全覆盖稽核工作要求，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、稽核范围和内容

（一）稽核范围

将所有省直统筹定点医疗机构、“双通道”定点药店纳入稽核范围，将发生费用多、经风险评估违规风险高、以往有严重违规行为的两定机构列为重点稽核对象。省和济南市联合稽核的主要范围是在济南市辖区内、省直和济南市共同定点的医疗机构和“双通道”药店（以下均简称“定点医药机构”）。主要对2021年7月1日至2022年6月30日期间医保基金使用、医保服务协议履行等医保工作有关情况实施稽核，同时对在稽核过程中发现的重大问题，适当向前追溯或向后延伸。济南市辖区外的省直定点医药机构稽核工作，由省医保稽核中心、定点医药机构所在市级医保局参照本方案联合组织实施。

（二）稽核内容

聚焦违规高发领域、基金使用重点对象、欺诈骗保重要线索和投诉、举报反映问题集中的领域，通过分类施策、精准稽核，以各项医保监管法律法规、医药卫生规范为标准，以协议为处理依据，重点整治以下违法违规行为：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；通过虚构医疗服务项目、违规收费，篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金，以及“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。

2.重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；聚焦医用高值耗材使用、纳入医保的靶向药使用等重点领域和大型医药机构违规违法使用医保基金行为。

3.挂床住院、分解处方、超量开药、重复开药；聚焦社区卫生服务中心（站）医疗卫生信息系统漏洞，自动默认生成疾病名称，不落实实名就医，冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷、冒用参保人员医保凭证套取医保基金以及不上传诊疗明细，实施一体化管理的医疗卫生机构审核把关不严格等行为。

4.探索开展对DRG付费模式下医保基金使用的稽核，针对申报数据不实、高套分组、推诿患者、分解住院、服务不到位等情况开展稽核。

5.关注目录外药品、耗材等费用占比过高问题，规范医疗诊治行为，减轻患者的就医负担。

三、时间安排

从2022年7月份开始，到12月底结束，具体分以下步骤：

（一）自查自纠及整改阶段（7月底之前）：各定点医药机构根据省、市医保局工作要求，积极开展自查自纠并认真对发现问题进行整改。

（二）现场稽核阶段（7-11月份）：省市医保稽核中心混合编组进驻被稽核单位实施现场稽核，及时对发现问题进行汇总、处置、移交移送。

（三）总结提高阶段（12月份）：总结稽核工作经验，做好后续处理，形成工作报告，整理归档稽核档案。

四、工作要求

（一）认清形势，进一步落实自查自纠责任。自查自纠是各级定点医药机构自我管理、自我约束的重要措施，各级定点医药机构要强化自身医保基金使用和监管主体责任意识，有“刮骨疗伤”的气魄和力度，吸取安徽太和、河北廊坊、华中医科大学同济医院欺诈骗保案教训，积极认真全面开展对2020年以来医保基金使用情况的自查自纠工作。自我发现问题，及时纠正不规范使用医保基金行为，主动退回违规使用的医保基金，确保自查自纠取得实效。对定点医药机构在自查自纠中主动发现问题、退回违规医保基金并及时整改到位的，可以依法从轻、减轻或免予处罚或处理；自查自纠发现问题涉及违规使用医保基金需要主动退回的，要将自查自纠报告、违规使用医保基金明细及汇总金额分别报送省、市医保稽核中心，统一安排违规基金缴回事宜。

（二）提高认识，积极认真配合稽核工作。一是要做到高度重视。开展医保基金使用稽核工作既是贯彻党中央、国务院关于推进医疗保障基金监管制度体系改革目标的要求，也是维护基金安全、有效防止欺诈骗保违法行为、促进医保制度公平和可持续发展的有力举措。二是要积极配合。定点医药机构要充分认识医保基金监管和稽核工作的必要性和重要性，积极配合医保部门开展稽核工作，明确稽核现场负责人，及时提供必要的工作场所和真实、完整、有效的文件、记录、票据、凭证、电子数据、档案等相关材料，如实回答稽核工作组的询问，不得以网络故障、人员调整等各种理由阻碍稽核工作开展。三是要规范整改。定点医药机构要切实担负起基金使用管理第一责任人的职责，对稽核中发现的短板或不足，要及时纠正，做到即知即改、立行立改，促进基金监管工作提质增效。

（三）强化组织保障，明确联合分工职责。省市两级共同成立联合稽核工作领导小组，充分调度和利用省、市、区（县）三级医保稽核机构力量开展工作，做到领导重视、措施得力；充分利用第三方机构力量参与稽核工作，探索建立涵盖会计、审计、医药、信息化等领域人才的医保稽核专家库和稽核结果评审机制；强化不同层级定点医药机构属地化管理责任，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系,推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的综合监管体系。

（四）依法依规，确保稽核工作成效。对经稽核查实确定存在问题的单位，要根据医保法规、协议进行处理，充分运用约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、追回费用、暂停协议、解除协议等处理措施，下达《医疗保险稽核意见书》，严肃追究责任。一是强化监管和稽核的联合和衔接，在工作中整合监管稽核力量，及时加强沟通，如果发现违规问题触及《医疗保障基金使用监督管理条例》有关条款需要移送行政的，两级医保稽核中心将及时报告省、市医保局，必要时两级基金监管执法机构要提前介入，主动开展工作；二是强化行行衔接，需移交卫健、市场监管等部门的，由医保行政部门严格按有关规定移交；三是强化行刑、行纪衔接，对涉嫌犯罪的，医保行政部门将及时提请公安机关追究刑事责任并移交纪检监察机关给予党纪政务处分。

山东省医疗保险基金稽核中心  

2022年7月11日  

  （此件主动公开）