2022年5月1日，《山东省医疗保障基金监督管理办法》(以下简称《办法》)正式施行。这是山东省第一部医保基金监管方面的政府规章。5月5日下午，省政府新闻办召开新闻发布会，邀请省医保局副局长郭际水、省司法厅一级巡视员齐延安、省卫生健康委副主任秦成勇、省医保局基金监管处处长张庆国，介绍《山东省医疗保障基金监督管理办法》有关情况。有关内容摘要如下：

一、《办法》的立法背景和过程

医疗保障制度是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度安排，管好用好医保基金涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次作出重要指示批示，国务院制定出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），对医保基金使用的监督管理作出具体规定。我省深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院部署要求，建立了医保基金监管工作联席会议等一系列制度机制，深入开展专项整治，全力维护医保基金安全。但由于医保基金监管制度体系不健全，医药机构对医保基金使用的主体责任不到位，相关部门监管责任不清晰，各类违法违规行为和欺诈骗保等问题频发。同时，随着参保人数增加、异地就医联网结算和跨省通办事项开展，以及长期护理保险、商业补充医疗保险等多层次保障制度建立，医保基金监管领域越来越宽，需要在总结实践经验的基础上，通过地方立法将医保基金监管全面纳入法治化轨道。省医保局结合我省实际，起草了《办法》初稿。省司法厅提前介入起草工作，会同省医保局按照立法程序要求，多次召开了由专家学者、实际工作者、管理相对人等参加的立法座谈会，与省卫生健康委、省税务局组成联合调研组，深入青岛、烟台两地的医院、药店、医养机构等现场进行调研，书面征求了各市医保局、司法局和省直有关部门意见，并在省司法厅和省医保局门户网站同步向社会公开征求意见。2022年1月29日，省政府第143次常务会议通过了《办法》，3月3日以第345号省政府令形式公布，已于5月1日起施行。

二、《办法》的特色创新

2021年5月1日，国务院《条例》正式施行。《条例》要求县级以上人民政府建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，明确了医药机构的主体责任和各有关部门的监管责任，重点围绕医保基金使用环节的监管，规定了定点医药机构涉及违反医保管理制度、一般违法和欺诈骗保3类18项违法违规行为，以及参保人员4种违法违规使用医保基金行为，明确了相应的法律责任。按照上位法已作明确规定地方不再重复的原则，我省《办法》在国务院《条例》的基础上，进一步强化了医保基金的筹集管理和协议约束等监管内容，对长期护理保险资金筹集、职工基本医保个人账户使用、医保支付标准的执行，以及药品、医用耗材集中带量采购的落实也作出了明确规定，形成了具有山东特色的医保基金监管办法。

（一）关于医疗保险费的缴纳。依法参加医疗保险并缴纳保险费是实现医疗保障制度高质量、可持续发展的重要基础。《办法》规定，职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。并明确税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。

（二）关于医保基金统筹层次。随着医疗保障制度的发展，原来以县级为统筹单位的模式存在盘子小、抗风险能力弱的弊端。为此，《办法》规定，基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

（三）关于长期护理资金的筹集与使用。我省是老年人口大省，长期失能人员的基本生活照料和与此密切相关的医疗护理服务需求较大。作为全国两个长期护理保险试点重点联系省份之一，全省16市和省直已实现职工长期护理保险全覆盖，部分市正开展居民长期保险试点，参保人数达到3516.7万人，居全国第一位。《办法》在总结试点经验的基础上，规定建立长期护理资金多渠道筹集机制；对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构提供护理服务。

（四）关于集中带量采购政策落实。我省全面实行药品、医用耗材集中带量采购政策以来，已累计节约医药费用185亿元，患者医药费用负担大幅减少。《办法》规定，定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。

（五）关于医保定点协议管理。医保协议是约束双方权利义务的行政合同，通过与定点医药机构签订协议，强化协议履行约束，能够全面规范定点机构医药服务行为，有效促进医保基金合理使用。实行医保协议管理，对切实管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，起到重要的第一关口作用。《办法》规定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

（六）关于医疗保障支付标准执行。目前，基本医保实行市级统筹，国家层面尚未统一医疗保障支付标准，由各地根据实际制定具体标准并组织实施。《办法》规定，定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定；非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

三、当前工作成效和下步打算

山东省委、省政府高度重视医保基金监管工作，对医保基金监管提出一系列明确要求，出台一系列政策措施，并建立了由省政府分管领导为召集人的联席会议制度。全省医保部门认真落实国务院《条例》和省委、省政府工作要求，将医保基金监管作为首要职责和重要政治任务，在全国率先制定并实施了《打击欺诈骗取医保基金举报奖励细则》，建立了医保基金监管问题线索向纪委监委移送机制、与公安部门行刑衔接机制，会同有关部门持续开展打击欺诈骗保联合行动。2021年，全省共检查定点医药机构68976家，暂停或解除医保协议2283家，行政罚款530家，处理参保人员3811人，向司法机关移交27人，追回医保基金15.42亿元（2018年省医保局成立至今累计追回35.8亿元），省医保局统一曝光32起典型案例，形成强有力的震慑。4月20日，省医保局会同省公安厅、财政厅、卫生健康委、市场监管局、药监局召开了全省医保基金监管工作视频会议，对部门联合打击欺诈骗保工作作出部署。4月份，省医保局在全省组织开展了医保基金宣传月活动，围绕“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”主题，突出宣传贯彻国务院《条例》和省政府《办法》，努力提高公众对基金监管政策法规的知晓度和参与度。4月29日，省医保局会同省司法厅、公安厅、财政厅、卫生健康委、审计厅、市场监管局、税务局、药监局联合出台《关于做好<山东省医疗保障基金监督管理办法>贯彻实施工作的通知》，将贯彻落实《办法》作为各级各有关部门的重要任务。

下一步，将认真贯彻落实国务院《条例》和省政府《办法》，全面加强医保基金监管，切实管好用好人民群众的“治病钱”“救命钱”。一是加强“三个建设”，进一步健全监管体系。重点推进监督执法体系、信用评价和社会监督制度“三个建设”，着力强化医保基金监管执法在人员、资金、装备等三个方面的保障，推广应用医保智能监控，全面提高基金监管能力。二是突出“三个聚焦”，进一步查处大案要案。聚焦基层医疗卫生机构、社会办定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构等监管对象，严格查处血液透析、串换药品和高值医用耗材使用等违法违规行为，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保欺诈骗保行为。三是推进“三个全覆盖”，进一步增强监管广度深度，着力督促定点医药机构落实自查自纠全覆盖，各级经办机构落实医保基金日常稽核全覆盖，各级医保等监管部门通过省内交叉互查，做到地域、机构类别抽查全覆盖。四是强化“三个联动”，进一步形成监管合力。通过部门联动、上下联动、内部联动，查办一批大案要案，曝光一批典型案例，总结一批好的经验做法，进一步增强基金监管的震慑力，全力守护好医保基金安全。