为积极稳妥推进省直医保DRG付费工作，省医保局于2022年1月11日印发了《关于做好省直医保按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知》（鲁医保函〔2022〕4号），现解读如下：

一、文件背景

为深入推进我省基本医疗保险支付方式改革,探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系，省医保局于2019年9月25日确定济南等10市作为我省DRG付费省级试点城市，省直与济南市一体试点。试点2年多以来，省直医保按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，开展了政策宣传培训解读、病案数据上传及清洗、分组及权重协商谈判、医保基金结算清单等标准编码贯标等工作，并于2021年12月中旬进行了DRG模拟付费测算，模拟付费结果符合国家技术规范要求，省直医保具备启动施行DRG实际付费的条件。

二、工作依据

《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实﹤关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见﹥的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）、国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、省医保局 省财政厅 省卫生健康委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77号）

三、出台目的

DRG付费工作是一项政策性非常强的工作，需要厘清DRG付费政策与其它医保支付政策的关系，需要明确医疗协同推进工作任务，需要明确医保行政部门和经办机构相关职责，该文件出台为省直医保DRG付费工作提供了政策保障。

四、重要举措

（一）理清了DRG付费与其它支付方式关系。省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行；在非试点医疗机构发生的住院医疗费用，除中医优势病种外，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。

（二）明确了医疗机构协同推进工作任务，医疗机构要做好DRG付费工作领导机制、健全完善组织机构，要做好编码贯标工作、提高病案质量，要改造提升信息系统、确保数据传输准确无误，要内部运营管理，促进内涵式发展等。

（三）明确了医保管理重要内容。医保部门要健全完善区域总额预算管理和“结余留用、合理超支分担”机制，要健全完善与DRG付费相适应的审核监管体系，要完善定点医疗机构服务协议内容，加强对定点医疗机构的协议履约考核评价。

（四）提出了做好DRG付费监测与效果评价。医保部门要加强与医疗机构沟通协商，做好与DRG相关各项指标监测，定期分析DRG付费效果，不断优化完善管理措施，持续提升DRG付费改革效能。