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发布日期: 2022-01-12 成文日期: 2022-01-10
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关于做好省直医保按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知

上传日期:2022-01-12 14:17:37 浏览次数: 字号:[ ]


                              

                                                           鲁医20224


 关于做好省直医保按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知

 

省直有关定点医疗机构:

稳妥推进省直医保支付方式改革,根据国家医保局关于印发按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保发〔202123号)、省医保局 省财政厅 省卫生健康委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》(鲁医保发〔2019〕77号)等文件规定,省直医保自2022年1月起启动施行DRG付费,现就有关事项通知如下:

一、总体要求

按照与济南市“一体试点、同城同策”原则,省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求原则上与济南市保持一致省直医保参保人在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行;在非试点医疗机构发生的住院医疗费用,除中医优势病种外,原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。


二、加强医疗机构协同推进工作

试点医疗机构要加强DRG付费组织保障。医疗机构要进一步强化DRG付费工作领导机制,健全完善组织机构;院内医保、信息、病案、医务、人事、财务、物价、药剂、设备等部门要加强沟通配合,及时研究解决工作中遇到的各类问题,并加强与省医疗保障部门沟通,确保DRG付费工作稳妥有序推进。

(二)试点医疗机构要做好编码贯标工作。严格贯彻执行医保疾病诊断手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材医保基金结算清单等医保信息业务编码标准做好编码标准常态化动态维护应用工作;加强院内病案管理、提高病案质量,确保医保基金结算清单各项数据指标真实准确、完整、合理、规范、可追溯。

(三)试点医疗机构要提升数据传输水平及时上传出院病例医保基金结算清单数据,并配合医保部门做好数据质控与入组情况反馈等工作,确保及时提报DRG费用结算申请。组织力量校验医保基金结算清单接口文档及各字段数据来源,落实DRG付费所需数据的传输需要,保持院内系统与医保系统顺畅连接,确保信息实时传输、有关管理指标及时反馈并能实时监管。

试点医疗机构要加强内部运营管理。加强与药品、医用耗材集中带量采购等医疗保障工作的协同,形成正向叠加效应。要充分发挥DRG付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,强化内部绩效分析,找准功能定位,注重内部成本控制,注重体现医疗服务技术价值,促进医院内涵式发展。

三、完善医保管理工作

(一)强化医保支付激励约束机制。健全完善区域总额预算管理和“结余留用、合理超支分担”机制,预留一定比例DRG预算基金作为年度调节金,用于年终清算时医疗机构特殊情形病例费用、合理超支分担、医疗技术应用、扶持中医药事业等。年度DRG预算基金、调节金预留比例、结余留用比例、合理超支分担比例等指标,根据协议履约考核评价情况、DRG付费工作运行情况等因素确定,并适时优化调整。

(二)加强DRG费用审核监管。健全完善与DRG付费相适应的审核监管体系,完善医保智能监控规则库,推进事前、事中、事后全流程审核监管。重点审核监管高编高靠诊断、分解住院、转移住院费用、推诿重患等违规行为。探索引入第三方审核监管服务,不断提高医保大数据分析能力,提升医保智慧审核监管水平。

(三)加强医保协议管理。完善定点医疗机构服务协议内容,增加DRG付费管理的相关要求,明确医保经办机构和医疗机构在DRG付费过程中的职责义务和违约责任,加强对定点医疗机构的协议履约考核评价。

四、建立沟通协商与监测评价机制

(一)建立沟通协商机制。医保部门要结合医疗机构级别、医疗费用明细结构、疾病诊治难易程度、医保政策等与定点医疗机构病组权重等核心要素优化调整、特殊病例论证等事项进行沟通,并对定点医疗机构的配套改革提供支持帮助,形成与医疗机构集体协商、良性互动的良好改革氛围。

(二)健全DRG付费监测体系。重点监测试点医疗机构医保基金结算清单数据质量、病例入组率、DRG病组覆盖情况、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、病组例均费用、平均住院日、30天再住院率、个人负担率等指标,分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响,不断完善监测指标体系,为DRG付费可持续运行提供数据支撑。

(三)做好DRG付费效果评价。通过比较DRG付费和原按人次住院费用、按项目、按病种付费,在基金支出、病种结构、病种费用结构、住院率、参保人负担、医疗服务行为等方面的变化,对DRG付费效果进行综合评价,有针对性地调整完善相关指标和配套措施,持续提升DRG付费改革效能。

省医保中心可根据本通知规定,制定省直医保DRG付费具体操作办法,细化各项指标和管理措施,确保省直医保DRG付费稳步推进。

 

 

山东省医疗保障局

2022年1月10日



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