为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，做好2021年全省城乡居民医保工作，根据国家医疗保障局、财政部、国家税务总局文件要求，并结合我省实际，8月18日，我局联合省财政厅、国家税务总局山东省税务局联合印发了《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》），现解读如下：

一、背景与目的

5月27日，国家医疗保障局、财政部、国家税务总局印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号），部署2021年城乡居民医保工作。为做好我省落实文件起草工作，我们调度了各市基本医保运行情况，全面了梳理了各市居民医保政策，结合大病保险评估情况，坚持问题导向和目标导向相结合，研究提出了我省落实措施。局各相关处室、中心进行了充分论证，并征求了省财政厅、省税务局意见。

二、主要内容

《通知》全面贯彻医保发〔2021〕32号文件要求，结合居民基本医保运行情况和大病保险评估结果，着力解决工作中存在的问题，明确了七个方面的内容。

1、提高城乡居民医保和大病保险筹资标准。2021年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元；个人缴费同步新增40元，达到每人每年不低于320元。各市要根据医保基金支撑能力、医疗消费水平、经济社会发展水平等合理确定财政补助标准和个人缴费标准。要求坚决杜绝财政补助资金拨付不及时问题，更不能因为财政补助拨付影响参保人员医疗费结算报销。将2021年大病保险筹资标准提高到90元/人/年。要求各地不得出现因资金拨付影响居民享受大病保险待遇问题。

2、稳步提升城乡居民待遇保障水平。上年度大病保险超支较大的市，根据国家医保局关于居民大病保险的工作要求和“当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决”的要求，适当提高大病保险起付线，按照最高不超过当地上年居民人均可支配收入50%的原则，适度提高大病保险起付线，保持居民大病保险持续健康运行。为进一步减轻参保居民日常就医看病的费用负担，要求各地对照居民普通门诊基金最高支付限额原则上不低于200元的要求，修订完善居民普通门诊支付政策。

3、巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。严格落实“四个不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。大病保险对低保对象、特困人员等困难群体给予倾斜支付政策，暂继续执行5000元起付标准，最低段报销比例为65%，最高段报销比例达到85%。调整医保扶贫领域过度保障政策，比如个人零自付、突破基本医保药品目录、三重保障制度外叠床架屋、提高基本医保报销比例、取消大病保险起付线等问题。建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，做好主动发现、动态监测、信息共享和精准帮扶工作。

4、进一步加强医保支付管理。按照国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，简化定点申报材料，缩短办理时限，随时受理符合条件的，新增医药机构协议定点申请，三个月内完成集中评估。2021年DRG付费试点医疗机构和DIP付费试点市要全面实现实际付费，进一步提升医疗保障基金的使用效能。积极探索点数法与统筹地区医保基金总额预算相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。健全谈判药品落地监测机制，加强监测数据的逻辑审核。做好第二批省增补品种的消化工作。

5、加强药品、耗材集中带量采购和价格管理。做好国家组织第四批、第五批药品和人工关节医用耗材集中带量采购中选结果落地工作，实施第二批省级药品、医用耗材集中带量采购。开展集中带量采购药品、医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算。探索建立集中带量采购药品、医用耗材供应监测机制。完善我省医疗服务价格动态调整工作，进一步提高体现劳务价值的医疗服务项目价格。

6、持续加强医保基金监督管理。深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化定点医药机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规的主体责任，加大对公立医疗机构领导班子违规使用基金执纪问责，健全第三方参与监管核查机制，加强医保基金内控管理。持续开展全省医保数据“清源”行动，深入开展打击欺诈骗保、规范基金使用专项治理行动。落实医保基金违规问题线索向纪委监委移送和行刑衔接机制。

7、优化医保公共管理服务。推进门诊费用跨省直接结算，进一步扩大联网医疗机构范围，11月底前实现二级以上定点医疗机构全覆盖。推进门诊慢特病跨省联网结算，12月底前实现5个群众需求大的门诊慢特病跨省直接结算，每个市开通跨省联网医疗机构5家以上。推动医保服务标准化、规范化建设，再打造一批医保经办标准化示范窗口。推进医疗保障公共服务纳入县乡村公共服务一体化建设，推行老年人医疗保障便捷服务措施，推动医保服务“跨省通办”“全省通办”。加强部门间业务联办，升级改造共享平台，推行医保与人社、税务业务“一厅联办”，为群众提供参保登记缴费“一条龙”服务。继续做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，及时上解疫苗费用、拨付疫苗接种费用。