一、《实施方案》出台背景

党中央、国务院推进实施药品集中带量采购制度改革以来，很多常见病、慢性病、重大疾病用药实现大幅降价，切实减轻了患者就医负担。其中，医疗机构及时支付药款是降低企业交易成本、促进集采药品及时足量供应、患者能够充分享受降价成效的重要保障。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要“推进医保基金与医药企业直接结算”，明确了改革方向，山东省委、省政府《贯彻落实<中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》作出具体部署，为推进直接结算工作提供了根本遵循。

二《实施方案》出台目的

实施医保基金与医药企业直接结算有利于进一步提升药品和医用耗材货款支付效率，大幅降低医药流通成本，营造良好营商环境、促进企业健康发展，切实提高药品耗材持续稳定供应保障能力，也将提升药品耗材降价空间，进一步降低患者就医用药负担。

三、《实施方案》的主要内容

《实施方案》分为总体要求、结算范围和目标任务、建立药品耗材货款结算管理机制、建立统一的药品耗材货款结算流程、保障措施五个部分。

（一）分步实施推进。2021年年底前，先行开展国家和山东省组织集中带量采购药品和医用耗材货款直接结算工作，逐步扩大品种范围，2025年全面推行直接结算。

（二）搭建一个平台。搭建全省统一、省市两级使用的药械结算监管平台，医药企业和医疗机构通过监管平台审核确认应付货款，各市医保经办机构直接支付给医药企业，实现供需双方结算申请、确认和医保经办复核、拨付全程线上办理，支付给医药企业的货款与医疗机构实际采购订单一一对应、精准支付。

（三）建立三个制度。建立药品耗材货款结算分级管理制度、医保基金直接结算监管制度、自行结算货款监测制度。分级管理制度明确省市医保部门和医保经办机构直接结算工作的职责，直接结算监管制度明确医药企业、医保经办机构设立结算账户的功能及监管要求，自行结算货款监测制度明确医疗机构与医药企业自行结算货款的审核、支付要求。

（四）明确四个流程。明确直接结算申请流程、对账流程、支付流程和自行结算货款支付监测流程，保障全省按照统一模式设计落实执行。直接结算由医药企业根据订单发起申请、医疗机构审核、医保经办机构复核；医疗机构、医药企业对账表于每月10日前完成核对生成结算明细表和支付单；医保经办机构根据结算明细表和支付单于每月15日前完成资金拨付工作；医疗机构和医药企业自行结算货款也通过监管平台完成申请和核对，由医疗机构按照购销协议约定支付给医药企业结算账户。

（五）强化组织保障。要求各医疗机构、医保经办机构严格岗位责任制，认真核对和复核，避免出现错付、串户。强化医保、财政、卫健、人民银行各中心支行协同配合，确保平稳有序推进。