【我为群众办实事】潍坊昌邑:强基固本建体系 织密织牢“邑”保安全网

发布日期:2021-08-12 19:53 浏览次数: 字号:[ ]


去年以来,潍坊昌邑市医保局针对参保人员需求日趋多样化、经办管理服务更加精细化、基金监督运行逐步规范化的现实需要,聚焦厘清内部职责、完善业务流程、落实全程督查、创建智能系统等重点环节,确立“先易后难、线下铺开、线上试点、分批推进”的强化内控工作思路,从点入手、抓点促线、以线带面,形成了人控与机控并行的多维立体内控格局,织密织牢“邑”保安全网。

一、源头梳理,定位内控风险点

从全面梳理现行政策和经办流程入手,采取解剖麻雀的方法,化整为零,重点突破,突出抓好源头把控。

找准业务经办关键“点”。采取自下而上提报、自上而下排查的“上下”双向作业形式,全面梳理87项业务,归集为前台受理、科室交叉职责、科室内部及与合作单位事项、民生事项、风险路径和院端业务6张清单,细化与再造流程,形成《服务操作手册》。

理清科室职责临界“点”。实行科室内部找、兄弟科室提、系统留痕查、现场操作看等方式,整理出29项需要科室配合完成和11项科室与合作单位协同完成的事项,明确从业务发起到办结的时间节点、责任人以及交叉点,做到职责清、任务明,确保工作中不缺位、不错位、不越位。

绘制风险项目侧重“点”。坚持防字为先,重点核查日常业务办理中咨询量较大、市长热线投诉较多和近年来审计检查多发问题事项,将34项高频、复杂事项绘制出风险路径清单,对排查出的风险点明确其产生的位置、原因、性质、危害因素等内容,确定低、中、较高和高级风险,对应蓝、黄、橙、红色预警,分别实行季核实、月安排、周调度和日查看,对症下药、分类管理,力求实现内控效能最大化。

构建网络安全着力“点”。计算机内外网物理隔离卡、火绒杀毒软件实时运行,计算机固定IP地址,组织针对性网络安全应急演练。强化UK授权分权管理使用,权限设置逐级审批、层递进行,人员调整时权限先冻结、再清零、后配置,权随责变。

二、环环相扣,搭建内控连接线

围绕“事有人管、有人管事”的目标,构建组织体系、完善规章制度、促进能力提升,“线条”管理夯实内控工作基础。

领导重视,编制内控管理中心线。将内控作为“一号工程”,与党建、行风建设、党史学习教育等工作深度融合,时时抓、事事抓、处处抓。成立由班子成员和科室负责人组成的内控工作领导小组,明确综合业务科具体牵头,各科室分别配备一名内控联络员,形成局有组织、科有职责、岗有任务、人有目标的内控管理和运行体系。

制度规范,定制内控管理导向线。梳理修订完善各项内控制度22项,涵盖收、支、管各链条各环节。在岗位设置方面,全员落实AB角制度,关键岗位实行ABC角互补,确保工作不断档。在纠错改错方面,建立“两会两汇报”机制,集体学习日责任科室汇报信访、市长公开电话处理情况,举一反三、引以为戒;例会重点梳理内控工作开展情况,苗头问题提前介入,“严查就是最大的关爱和保护”“发现问题才是最大成绩”成为共识。在工作推进方面,晨会、会商全员“头脑风暴”,集众智促工作。

素质提升,绘制内控管理主干线。人员培训常态化,内容涵盖业务知识、办理流程、内控风险等,前台体验式培训、新调整政策走流程式学习等成为必选和规定动作;深入推进“我来讲医保”大课堂,各科长轮流主讲,促使人人熟政策、知流程、懂操作;服务礼仪纳入必修课,邀请专家专题培训;《医保政策解读》手册、PPT及时更新,绘声绘色解读好医保政策;与潍坊学院法学院合作建立行政执法规范化建设联系点,促进法制化水平进一步提升。

三、动态堵漏,拓宽内控辐射面

在完成规定动作的同时,即时调整内控项目,全局上下“动”起来,及时发现苗头性、隐藏性问题,依“法”内控延伸到医保经办业务“方方面面”。

落实梯次审批法。所有业务实行分级授权法;财务拨付实行业务、财务和初审、复核两个双审核,医保、财政、税务三方定期对账;业务受理实行参保确认、前台初审、科室复核、内审稽核、领导审签五级审核法相互印证,闭环运行。定点医药机构、新增项目审批等准入事项,实行科室联动、不打招呼“进点”、监督员参与等多种形式,避免出现“独立军”和“一言堂”,有效规避责任风险。

开展一线工作法。内控检查实行内部自查、科室互查、内控检查小组督导巡查三步工作法。集中检查采取还原场景的方式,查原始业务档案、个人操作日志、业务办理流水。去年10月份以来,先后组织3次集中检查,发现的4类7项问题已全部整改到位。科室采取模拟办理业务的形式,现场检验前台工作人员政策熟悉程度。班子成员不定期分片带队对所有定点医院进行“走流程”式“全面体检”,现场发现问题、即时解决困难。

实施会诊点穴法。科室例行“晨会”凝聚合力。由之前的科长“独讲”变为科室所有工作人员“轮讲”、“即时讲”,既有前期典型案例剖析,又有下步工作任务分解,分管领导参与旁听。疑难重点会商研讨常态化,疑点线索、重点工作乃至改革事项、亮点品牌“上屏展示”,班子成员带头关门找短板、开门听意见,月均组织集体研讨会10余次。运用医保智能监控系统,打造“集体研判、批量下发、限期申诉、即时整改、随机抽审”事后审核模式。

四、创建系统,助力内控智能化

针对人工审核覆盖面窄、关联性差、工作人员业务能力不平衡以及医保信息系统横向比对、信息融合不够等问题,确定并实施“体外循环先起步、重点事项堵漏洞、功能拓展再延伸”战略,探索建立智能内控系统。

搭建内控系统整体框架。第一步,围绕现行医保政策,确定稽核重点和稽核规则;第二步,整合系统现有资源建成基础数据库;第三步,将已办结或生成的业务明细导入系统,经比对系统自动判断风险点并预警;第四步,风险点由业务科室复核确定后即时整改;第五步,操作日志形成历史数据,随时进行分析研判。

打破内控系统瓶颈制约。为了盘活现有数据,经过多次模型推演,采取线上线下融合的方式,手工建立基础数据库、人工导入需比对数据,再由系统进行分析研判。为使基础数据库信息更全面、丰富,多渠道“捕获”、导入数据信息,已建成包括参保人员信息、定点医疗机构信息、慢性病编码信息、死亡人员信息等在内的基础数据库。本着成熟一个推进一个的方法,从风险高、人工识别精准率低的个人账户划拨模块入手进行系统研发。经历三次升级更新,于今年2月正式启用。

目前,智能内控系统15个子模块已上线运行,由专人专户管理,系统管理员综合把控。以个人账户划拨模块为例,采取“生成数据—系统预判—科室纠错—财务划拨”模式,先由责任科室生成划拨数据,导入内控系统自动判断风险点并生成明细,再由责任科室人工复核,无异议的进入划拨流程,有异议的立即启动纠错机制,有效避免了不合理支付现象的发生。

经过系列探索,昌邑市内控工作取得了初步成效。一是职责更加明晰。科室之间、工作人员之间由之前的遇到困难“后退一步”,到现在的“向前一步”,从机械被动应付到积极主动认领,产生了“1+1>2”的协同效应,业务交叉点、科室协调事项避免了推、等、靠现象,各业务链条流转更加顺畅。二是质效更加提升。从近期审计反馈的疑点数量来看,昌邑市死亡后多划拨个人账户、门诊慢性病报销超限人次及费用等违规现象处于县市区下游水平。2021年上半年热线投诉量较去年同期下降19.6%。三是过程更加规范。内控系统运行以来,先后比对分析近80次,发现风险点1765个,及时终止1228人次的慢性病待遇资格,发现并为13名参保人员更改慢性病定点医院,规范调整了137人次的慢性病定点医院编码,暂缓31人次医保费用拨付,追回7笔死亡后个人帐户划拨费用,将风险更多地控制在了事前。


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