山东省医疗保障事业发展“十四五”规划政策解读
医疗保障关系人民群众最关心最直接最现实的利益，是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。按照省委、省政府部署要求，省医保局会同有关部门于7月27日印发了山东省医保领域的第一个五年规划——《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》）。《规划》包括基础形势、总体要求、健全完善多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑医疗保障管理服务支撑体系、保障措施等6章内容。
一、规划编制背景
“十三五”时期，全省医疗保障系统坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照省委、省政府工作要求，深入推进全省医疗保障改革发展，取得明显成效，为“十四五”医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。加快完善全民医保制度。全省参加基本医保人数9697.8万人，较“十二五”末增长5.0%；2020年全省医保基金总收入1585.1亿元、总支出1457.1亿元，居民医保人均筹资标准提高到830元，分别较“十二五”末增长62.0%、71.3%和66.0%；医保待遇水平稳步提升，贫困人口、脑瘫等残疾儿童、孤独症儿童、严重精神障碍患者、居民高血压糖尿病患者等全部纳入医保，更多肿瘤特效药、罕见病用药纳入大病保险。实行疫情防控医保基金应急预付，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。实施阶段性降低职工医保费率和缓缴困难中小微企业医保费政策，促进了疫情期间企业复工复产。深化医保重点领域改革。推进药品耗材招采制度改革，落实国家三批112个药品集采结果，省级开展首批39个药品和5类高值医用耗材集采，群众就医负担大幅降低，药价虚高问题得到有效解决。推进医保支付方式改革，全省16市实现按疾病诊断相关分组付费或按病种分值付费改革试点全覆盖；全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，建立了医疗服务价格动态调整机制。全面加强医保基金监管。加快建立全省统一的医保智能监控系统，完善医保基金监管制度体系，严厉打击欺诈骗保，全省累计追回医保基金22.23亿元。优化医保公共管理服务。深入实施流程再造，全省医保申办材料整体精简49.8%，办理时限整体压缩68.2%，93.8%的服务事项实现网上办、掌上办；异地住院联网结算实现乡镇区域全覆盖，联网定点医疗机构数量全国最多；在全国率先推行医保电子凭证和移动支付，医保电子凭证激活人数、覆盖定点医药机构数均居全国前列；2019、2020年连续两年在全国医保系统行风建设评价中获第一名。
二、主要发展目标
《规划》深刻把握新发展阶段、深入贯彻新发展理念、深度融入新发展格局，聚焦全省“七个走在前列”“九个强省突破”，提出以推动高质量发展为主题，以建立更加成熟定型的医疗保障制度体系为主线，以改革创新为根本动力，以满足人民群众日益增长的美好生活需要为根本目的，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
《规划》提出到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会和谐。到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，实现全省医疗保障治理体系和治理能力现代化。
十四五时期全省医疗保障事业发展主要指标包括：基本医保参保率达到97%以上，重点救助对象合规住院费用救助比例稳定在80%左右，住院费用按疾病诊断相关分组或按病种分值付费占住院费用的比例≥75%，信用监管覆盖率达到100%，定点医药机构的医保智能监控系统覆盖率达到100%，定点医药机构“一卡通行”覆盖率达到100%，医保政务服务事项线上可办率达到100%，异地住院费用跨省联网直接结算率＞80%。
三、重点工作任务
“十四五”时期，全省医疗保障系统将重点抓好三大体系建设，促进规划目标的实现。
（一）健全完善多层次医疗保障体系。一是全面提升基本医疗保险参保质量，2025年建立基本医保参保监测机制，实现常住人口应保尽保。二是优化医疗保障筹资机制，居民医保保持财政补助、个人缴费稳定在2:1以内。巩固提高统筹层次，2021年底全面实现市级统收统支，积极探索建立省级统筹管理机制。三是完善医疗保障待遇机制，2021年建立医疗保障待遇清单制度，职工长期护理保险实现全覆盖。建立门诊共济保障机制，到2025年，普通门诊报销额度在十三五末基础上提高50%左右，门诊慢特病支付比例不低于65%，居民长期护理保险实现全覆盖。四是完善医疗救助制度，推进医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接，建立预防和化解因病致贫返贫长效机制。五是鼓励发展商业健康保险，推进“医保+商保”融合发展。
（二）优化医疗保障协同治理体系。一是改进医疗保障支付机制，2021年基本统一全省医保“三大目录”，按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费在试点医疗机构率先运行，到2025年建立多元复合式医保支付方式。二是完善医药价格形成机制，加强药品、医用耗材价格监测，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，2025年实现国家和省级组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，全面推行医保基金与医药企业直接结算。三是优化医药服务供给体系，加快建设现代医疗服务体系，支持优质仿制药研发和使用，推进药品、医用耗材追溯监管。四是健全医保基金监管体制机制，2021年出台《山东省医疗保障基金监督管理办法》，建成全省统一的定点医药机构医保智能监控系统、医保信用管理制度。
（三）构筑坚实的医疗保障管理服务支撑体系。一是优化医保公共服务，实现高频服务事项省内和跨省通办，2021年实现医保卡省内和跨省“一卡通行”；2022年医保便民服务站点覆盖到所有的村（社区），推动医保服务纳入网格化服务管理。2023年实现医疗保障标准化服务全覆盖。二是推动智慧医保、数字医保发展，2021年底完成省级信息平台建设并上线运行，2022年底建成全省统一的医疗保障信息平台。深化医保电子凭证应用，2021年实现定点药店全覆盖，2022年实现符合条件的定点医疗机构全覆盖，2025年全省参保群众激活率不低于80%。三是持续推进医疗保障人才队伍建设，推动医疗保障学科建设。