鲁医保中心发〔2021〕18号

各相关医疗机构、医养结合机构：

为做好省直长期护理保险定点机构管理工作，不断提高长期护理保险服务质量，根据省医保局等5部门《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（鲁医保发〔2021〕47号）等文件精神，现就省直长期护理保险定点机构管理的有关要求通知如下：

一、申请定点机构资格的范围

具有基本医疗保险定点资格的医疗机构、医养结合机构（含护理院、护理中心、具有医疗资质的养老机构等），均可申请为定点机构，填写《省直职工长期护理保险定点机构申请表》（具体见附件）。其中，符合条件的一级以上基本医疗保险定点医疗机构、护理院，可承担医疗专护、医养院护或居家护理业务；具备条件的专业护理服务机构（护理中心），可承担医养院护或居家护理业务；具有医疗资质的养老机构，可承担医养院护业务；符合条件的社区卫生服务中心（站）、护理站，可承担居家护理业务。

二、定点机构具备的条件

（一）一级以上基本医疗保险定点医疗机构、护理院可申请成为专护定点机构,同时应符合以下条件:

专护床位数不少于20张，至少配备2名第一执业地点在本机构的执业医师,其中1名具有副主任医师或以上职称；2名执业护士。副主任或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于1：60；执业医师与床位数配备比例不低于1：20；执业护士与床位数配备比例不低于1：10。配备与日常照护相适应的护理人员。

（二）具有住院功能的基本医疗保险定点医疗机构、医养结合机构（含护理院、护理中心、具有医疗资质的养老机构等）可申请成为院护定点机构,同时应符合以下条件：

医护型床位数不少于20张（具有医疗资质的养老机构医护型床位数不少于核定床位数的20%），至少配备2名第一执业地点在本机构的执业医师,其中1名为专职执业医师且具有主治医师或以上职称。执业医师与床位数配备比例不低于1：20。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科；至少配备1名主管护师或以上职称的执业护士，护士与床位数配备比例不低于1：10，护理员与床位数配备比例不低于1：5。

（三）定点医疗机构、医养结合机构（除具有医疗资质的养老机构外），可申请成为家护定点机构，同时应符合以下条件：至少配备2名第一执业地点在本机构的执业医师,医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科；至少配备3名执业护士、1名护理员。其中，至少有1名护士具有主管护师或以上职称。医护人员与服务人数配备比例不低于1:10。

鼓励具备护理能力的护理站承担家护业务。

三、定点机构从业人员条件

　　定点机构中从事医疗、护理服务的人员应当是执业医师、执业护士或参加养老护理员（医疗照护）、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的护工人员。

定点机构要对本机构执业医师、执业护士、康复治疗师（士）实行定岗管理，建立备案管理制度，实行持证上岗，保证医疗护理服务质量。护理机构在申报定点资格时，应同时提供相关人员的基本情况及执业资格证件资料，发生变更或增减等情况时，应在30日内报省医保中心备案。

四、定点机构实行协议管理

为方便参保人员，快速启动实施省直长期护理保险制度，按照省直和济南市同城化原则，将济南市纳入定点的长期护理机构，纳入省直长期护理保险定点机构范围。对符合条件未纳入定点范围的，以后根据需要，按规定和程序逐步纳入。对纳入定点范围、又有意愿提供省直长期护理保险服务的定点机构，根据参保人员选择、信息系统建设、区域分布等情况，审核确认后签订省直长期护理保险服务协议，及时进行信息备案、系统参数维护，纳入协议管理，明确双方责任、权利和义务，协议有效期一般为1年。违反服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。定点机构出现符合终止协议或取消定点资格的情形时，省医保中心应及时终止协议。

定点机构应设立专门工作机构指定专人负责，有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，按管理要求建立各项规章制度。应根据资质、人员、房屋、设施、设备等情况以及管理服务能力, 合理安排和承接护理保险业务,确保护理服务质量。配合全面建立网络管理机制，利用移动网络和智能终端等技术手段，实现对护理保险业务申办、管理、服务及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析。

定点机构申报事项发生变更或增减等情况时，应在30日内报省医保中心备案。定点机构因改建、扩建、迁建等各种原因,暂不能承接护理保险业务时,应提前1个月到省医保中心备案,省医保中心视情况做出相应处理。

五、定点机构的考核监督

建立定点机构建立协议考核监督制度，根据协议规定的内容和要求，定期或不定期对在床病人医疗及护理情况进行检查，重点检查定点机构服务要求的落实情况，确保待遇和服务落实到位。对于定点机构违反规定和服务协议所发生的费用，经查实后，在与定点机构结算时予以扣除。定点机构通过伪造病历等手段，将不符合办理条件的患者纳入护理保险结算的，应当按照服务协议相关约定进行处理，并依法进行处罚，处理结果与年度考核及基金结算费用挂钩。

鲁医保中心发〔2021〕18号关于加强省直长期护理保险定点护理机构管理的通知.pdf

                                                   山东省医疗保险事业中心  

                                                           2021年12月9日  

  （此件主动公开）