为贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，省医保局会同有关部门起草了《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（以下简称《通知》），经省政府第134次常务会议研究通过，现解读如下。

一、制定背景

长期护理保险作为应对人口老龄化和构建多层次医疗保障体系的战略举措，国家“十四五”规划提出“稳步建立长期护理保险制度”。今年国务院《政府工作报告》要求“促进医养康养相结合，稳步推进长期护理保险制度试点”。5月31日召开的中央政治局会议强调，探索建立长期护理保险制度框架。目前，我省60岁及以上人口2122.1万人、占全省总人口的20.9%，数量全国第一，失能老人约400万人，长期护理服务需求量大。

省委、省政府积极贯彻中央决策部署，我省长期护理保险工作走在了全国前列。我省和吉林省是全国唯有的两个国家试点重点联系省，我省16市已全部纳入国家长期护理保险试点范围，数量全国最多。目前，16市已全面建立职工长期护理保险，济南、青岛全市和东营、烟台、威海、日照市的部分县区还探索建立了居民长期护理保险。我省长期护理保险参保人数已达3399.5万人，居全国第一。国家医保局充分肯定我省长期护理保险工作，要求探索全省统一规范的制度政策，为国家层面建立该制度发挥“支持决策、引领改革、提供样板”的作用，形成可复制可推广的模式。

二、目的和依据

目前，全省还有省直职工尚未建立长期护理保险。为提高失能人员健康水平和生活质量，进一步健全医疗保障体系，贯彻落实《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见》关于“2021年职工长期护理保险实现全覆盖”的要求，根据《国家医疗保障局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）精神，深入调研，充分征求有关部门，养老、医疗机构和商业保险机构，及社会公众意见，起草了《通知》，并与省民政厅、财政厅、卫生健康委、山东银保监局等部门完成了会签，经合法性审查和公平竞争审查，省政府第134次常务会议研究通过。

三、主要政策

（一）参保范围。参加省直基本医保的职工（含退休人员。以下统称“参保人员”）全部纳入省直职工长期护理保险范围。

（二）筹资办法。实行按年缴费机制，由参保单位和参保人员个人合理分担，探索通过财政补贴等其他筹资渠道对特殊困难退休人员缴费给予适当资助，接受企业、社会组织和个人的捐助。起步阶段，参保单位缴费从职工医保统筹基金划转，个人缴费从职工医保个人账户资金划转。资金暂按每人每年115元筹集，职工医保统筹基金、个人分别承担100元、15元。2021年按11月30日参保人数一次性筹集，2023年起每年1月按上年12月31日参保人数一次性筹集。省医保局会同省财政厅，根据经济社会发展、护理保障水平及护理服务成本等因素适时调整筹资标准。

（三）资金管理。资金参照社会保险基金管理规定执行，纳入社会保障基金财政专户管理。建立健全资金监管机制，确保资金安全。加强资金支出管理，资金出现支付不足时，通过调整筹资标准、待遇水平、给予财政补贴等方式解决。

（四）管理服务。一是定点管理。建立长期护理定点机构纳入、退出机制。设定定点机构标准，具备相应资质的医疗、养老机构，可以自愿提出申请，经评估后成为定点机构。建立协议管理和考核评价制度，明确服务内涵、服务标准、质量评价等管理服务规范。加强定点机构和从业人员管理，考核结果与费用结算挂钩。二是结算办法。按护理服务的形式、定点机构的级别、资金收支等情况，实行差别化定额结算办法。三是经办服务。引入具有相应专业服务能力的商业保险机构承办长期护理保险经办服务，经办服务费从长期护理保险资金中支付，原则上控制在年筹资总额的2%左右。胜利油田职工长期护理保险执行本规定，胜利油田医疗保险管理服务中心负责本单位职工长期护理保险经办服务。

（五）待遇政策。一是失能评估。参保人员享受待遇，需通过长期护理保险照护需求等级评估。评估及待遇认定工作委托相关专业机构组织实施。二是保障方式。长期护理保险保障方式分为医疗专护、医养院护、居家护理。三是待遇标准。参保人发生的符合规定的基本生活照料和相关医疗护理费用，长期护理保险资金支付90%，个人负担10%，个人负担部分可使用医保个人账户余额支付。四是待遇衔接。参保人员在享受专护期间，不可重复享受医疗保险待遇；在享受院护、家护待遇期间，可同时享受门诊慢特病、普通门诊统筹待遇。此外，还规定了其他不予支付的情形。  

（六）监督检查。建立长期护理保险信息系统，对服务对象的服务内容、服务时间及服务费用等实时传输并审核，对护理需求评估、服务行为、保险资金支付等进行全流程网上运行和监管，对参保人员、定点机构和经办机构涉嫌违法违规行为，依法予以查处。

（七）其他事项。一是省直职工长期护理保险失能评估标准、申办流程、服务项目、定点机构标准和结算标准等政策由省医保局负责另行制定。二是基本医保在省直和济南市管理的军队退休人员，长期护理保险的筹资和待遇支付执行本规定，筹集资金统一纳入各自统筹区资金管理，经办服务方式同基本医疗保险一致。三是纳入省直医药费统筹的离休干部（含普通离休及离休特字保健干部）、省直代管的军队离休干部、省直非离休特字保健干部医疗护理服务按照《关于完善省直离休干部医疗保障有关政策的通知》（鲁医保发〔2021〕27号）规定执行，省直非离休特字保健干部单位及个人缴费部分统一从基本医疗保险基金中列支。