【我为群众办实事】泰安:岱岳区医保局 打好“法治+诚信”组合拳 守好群众“治病救命钱”

发布日期:2021-10-09 09:20 浏览次数: 字号:[ ]


今年以来,泰安市岱岳区医保局以“管好群众治病救命钱”为目标,以“我为群众办实事”活动为载体,以“医保基金监管法治化”和打造“诚信医保”服务品牌为措施,把打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全作为重要政治任务,聚焦监管盲点、重点、难点,打好“法治+诚信”组合拳,探索建立以医保法治为保障、以信用考核为基础的新型医保基金监管体系,有效保障了医保基金安全高效、合理使用。

一、聚焦监管盲点,打好法治宣传“组合拳”

针对群众对医保政策、基金监管法规知晓率较低,无法充分发挥社会监督作用、容易导致监管盲点的问题,岱岳区医保局加大法治宣传力度,将医保政策、法律法规送到群众身边,自觉接受群众监督。一是扎实开展“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的医保基金监管宣传月活动。充分发动各镇街医保经办机构、定点医药机构、第三方承办机构积极参与,开展医保政策“进机关、进(村)社区、进医院、进学校、进企业”五进宣传活动,实现了各经办机构、定点医药机构宣传全覆盖。拓宽宣传渠道,丰富宣传手段,通过印制明白纸、制作专门宣传栏、印制基金监管工作手册、电视台播放公告等方式,大力宣传医保基金法律法规、政策规定,公布骗保行为及举报电话,曝光医保违规典型案例,不断强化宣传力度。共组织宣传人员386人次,发放宣传材料4万余份,开展宣传活动专场136场,悬挂宣传条幅745条,组织流动宣传车9次,召开专题宣传培训会议20次,切实提高了经办机构、定点医药机构和参保人员的法律意识、自律意识,营造好全民懂法、自觉守法、严格执法的良好氛围,促进社会各界共同维护医保基金安全。二是创新开展法治宣传活动。岱岳区医保局在全区医保系统就《医保基金使用监督管理条例》《医保基金违规问题》进行巡回宣讲,共为20家定点医疗机构进行了专题培训、政策解读,并现场组织《条例》测试。结合文明志愿活动,进村入户宣传医保监管政策;组织医保系统积极参与《条例》竞答活动。同时,聘请法律顾问就《民法典》《行政处罚法》进行专题讲座,积极提高执法人员法治意识和执法能力。三是公开举报投诉办法,发挥社会监督作用。建立和完善举报奖励制度,召开新闻发布会,向全社会公布举报投诉电话,兑现举报奖励。加大社会参与,从全区政协委员、人大代表、机关工作人员、企事业单位工作人员、村委会工作人员等各行各业中聘请50名医疗保障工作社会监督员,发挥人民群众在医疗保障基金监管中的作用。开展建章立制规范提升活动,建立“58365”医保服务规范,各类经办服务场所设立举报电话、规章制度上墙、公示报销情况,自觉将监管工作置于于社会监督之中。

二、聚焦监管重点,打好严格执法“组合拳”

针对监管法律法规逐步建立健全过程中医保协议管理处罚力度不够、震慑力不持久的问题,围绕维护医保基金合理使用、打击欺诈骗保行为等重点内容,严格执法检查、严肃处罚程序、加大处罚力度。一是建立健全医保执法制度,完善制度机制。科学梳理权责清单,规范监管权限、程序、处罚标准,严格执行行政执法制度,完善医保执法办案程序,健全医保行政执法三项制度,提高案件查办实效;二是创新稽查稽核方式,规范医保执法检查。重点围绕“假病人”“假病历”“假票据”等“三假”问题,持续加大稽查稽核力度。通过日常稽查、突击夜查、错时稽查、引入第三方专业机构稽查、结算资料审核、持续开展系列打击欺诈骗保专项行动等多种方式,对全区定点医药机构实行监管全覆盖,始终保持打击欺诈骗保高压态势。制定村级卫生室医保报销规范,在全区深入开展村级卫生室医保管理集中整治活动,解决医保惠民“最后一公里”问题。扎实开展医保基金使用问题自查自纠及专项治理活动,引导各定点医疗机构主动退回违规费用。以“互联网+监管”为主线,实行全流程闭环监管。依托“互联网+监管”,对定点医疗机构实行“事前-事中-事后”全流程闭环监管,对大数据筛查的疑点数据进行专项检查、现场核查,进一步提升医保监管效能。对上级交办、群众投诉举报、智能监控数据筛查等发现的问题,开展重点问题、重点群体重点稽查。三是建立完善协同合作机制,加大执法处罚力度。积极开展“双随机、一公开”抽查工作,实现执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。充分发挥基金监管联席会议制度,加强与卫健、市场监管等部门的沟通联系,开展部门联合执法、联合查处,综合运用司法、行政、协议等手段,强化联合惩戒,严惩重罚欺诈骗保行为。今年以来,区医保局共检查定点医药机构2510家次,结算资料审核5055份,下发违规问题处理意见书88份,暂停定点医疗机构33家,追回医保违规基金141.21万元。追回2家医疗机构医保违规资金42.7万元,并对违法问题进行行政处罚6.11万元。16家定点医药机构自查自纠主动退回违规使用医保基金40.8万元。通过坚决打击欺诈骗保行为,严厉处罚违法犯罪者,让守法合规者获益,让违法违规者付出相应的代价,发挥法治的威慑力,引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。

三、聚焦监管难点,打好诚信医保“组合拳”

针对监管领域广、监管手段单一、监管力量较为薄弱的问题,岱岳区医保局着眼激发医保领域各信用主体自我管理、自我约束、自我规范的积极性主动性,通过创新实施“五个覆盖”、建立“四项机制”、规范“四步流程”、落实“两个严格”,建成体系完备、运转有序、监管有力的医疗保障诚信考核体系,打造“诚信医保”服务品牌。一是“立规范”,建立体系完备的指标体系。实施“五个覆盖”,将医保监管对象和所有与医保基金使用有关的工作和服务行为,全部纳入“诚信医保”考核评价体系。针对定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、药品配送企业和定点村卫生室五类信用主体,分别量身定制考评方案、细化评价指标。辖区内23家定点医疗机构、4672名医保医师、213家定点零售药店、401家定点村卫生室、8家药品配送企业均纳入诚信考核,并签订信用承诺书。二是“强保障”,建立协同高效的监管机制。建立医保系统纵向联动机制、区直部门横向联动机制、社会力量监督举报机制、稽查稽核长效机制等“四项机制”,层层落实监管责任。三是“建台账”,建立运转有序的考核流程。通过违规信用记录归集、违规案件合议处理、违规案件通报反馈、诚信考核月通报等“四步流程”,将日常监管情况纳入信用考核。2020年以来共对169家定点医药机构、4名参保失信人员下发《违规问题处理意见书》368份;对50家定点医疗机构、212名医保医师、125家定点零售药店、3家药品配送企业给予信用扣分;公开曝光违规案件31起。四是“添动力”,树立真评真用的鲜明导向,强化信用考核结果应用,落实 “两个严格”,实行“一个修复”,严格“守信激励、失信惩戒”,评定结果与年度清算、协议总额挂钩,对2020年度被确定为AA级以上的9家定点医疗机构增加超支补助394万元、协议总额增加328万元;对5家A级的定点医疗机构下调协议总额42.7万元; 25家定点医药机构被暂停服务协议、1家被降低信用等级、17家被解除服务协议,46名医保医师、4名参保人员、31家定点零售药店受到信用惩戒,真正树立起了医保诚信考核工作权威。

通过一年多的实践活动,岱岳区“法治+诚信”医保监管方式取得了明显成效。一是法治诚信意识明显增强。定点医药机构、医保医师均牢固树立了合规使用医保基金的法治意识,变被动监管为主动规范,自我管理、自我约束、自我规范的积极性主动性大大提高,守法合规、诚实守信已成为医保领域各参与主体的自觉行动,各类违法违规问题逐步减少,与去年同期相比,各类违规问题下降27.5%,药品配送及时率提高5个百分点。各定点医疗机构主动退回医保基金274.74万元,促进了医保管理工作上水平。二是监管力度不断加大。自2020年以来,累计稽查稽核定点医药机构4908次,行政处罚6家,联合惩戒10家,参保人员被列为失信人员给予信用惩戒4人,落实举报奖励1例,追回医保基金433.67万元,拒付医疗费用253万元,有效遏制了欺诈骗保行为。三是老百姓真正得到实惠。通过规范医保服务行为,减少了过度医疗、过度检查、超标准收费、重复收费等违规现象的发生,参保群众住院次均费用和平均住院天数比去年同期分别下降了15.6%、5.4%,老百姓就医负担进一步减轻,在一定程度上缓解了看病贵的问题。

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