关于开展医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知
各市医保局、发展改革委、市场监管局：
为贯彻落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推行“双随机、一公开”监管工作实施方案的通知》（鲁政办字〔2016〕214号）要求，创新医疗保障监管方式，规范医疗保障执法行为，现将开展医保基金“双随机、一公开”监管工作有关事项通知如下：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，按照省委、省政府工作要求，适应推进国家治理体系和治理能力现代化需要，创新监管方式，健全监管规则，落实监管责任，加快推行医疗保障领域“双随机、一公开”监督检查，构建医疗保障监管长效体制机制，推动医疗保障事业持续健康发展。
二、工作目标
2020年在全省开展“双随机、一公开”监管工作，年底前实现对定点零售药店的“双随机、一公开”监管，推行部门间“双随机、一公开”联合检查，探索开展定点医疗机构“双随机、一公开”监管。2021年底，基本实现医疗保障领域“双随机、一公开”监管常态化，提升监管的公平性、规范性和有效性。
三、主要任务
（一）明确随机抽查事项清单。各市医疗保障行政部门根据《山东省医保基金监管随机抽查事项清单（第一版）》（附件1），结合医保部门权责清单和监管事项目录清单，制定本统筹地区的随机抽查事项清单，明确检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、检查依据等，并根据政策调整和工作实际及时进行动态调整。抽查事项清单及变动情况，应通过门户网站等渠道及时向社会公布，主动接受监督。
（二）健全随机抽查“两库”。各市医疗保障行政部门要建立健全本统筹地区的检查对象名录库和检查人员库（统称“两库”），并实施动态管理。检查对象名录库为参与医疗保障服务活动的定点医疗机构和定点零售药店。
检查人员库要涵盖本统筹地区医疗保障系统的所有具有行政执法资格、从事监管工作的人员。在满足检查人数要求的基础上，可通过政府购买服务等方式聘请会计师事务所、商业保险公司等第三方机构或相关专家参与检查，为随机抽查工作提供辅助和支撑，满足专业性检查的需要。
（三）制定随机抽查工作细则。除投诉举报、媒体曝光、智能监控、专项检查、上级部门（单位）交办、其他部门（单位）移送以外，医疗保障领域日常监管应全面推行“双随机、一公开”抽查。随机抽查事项分为重点检查事项和一般检查事项，各市要严格控制重点检查事项的数量和一般检查事项的抽查比例，统一制定本统筹地区的随机抽查工作细则。一是合理确定抽查比例和频次。对投诉举报多、风险比较高的检查对象，可适当提高抽查比例和频次，加大检查力度；对守法经营、信用良好、风险较低的检查对象，可适当降低抽查比例和频次，既保证必要的抽查覆盖面和工作力度，又避免因检查过多、频次过高而执法扰民。二是明确抽查操作流程。采用摇号、机选等方式，随机抽取2名以上检查人员组成检查组，随机抽取匹配检查对象，并可邀请人大代表、政协委员、纪检监察部门、新闻媒体和社会监督员等全程监督。严格落实医疗保障行政执法全过程记录制度，通过文字记录、拍照录像等方式记录抽取和检查过程，做到随机抽查全程留痕、责任可溯。三是明确检查工作规范。统一制定随机抽查事项检查表格，明确执法检查依据、范围、内容、方式、处理意见等，实行“一张表格管检查”，并注重实效性和可操作性，提高检查的规范化和标准化。
（四）强化抽查结果运用。对抽查发现的问题，医疗保障行政部门要区别不同情况分别作出处理：对存在欺诈骗保等违法违规行为的，依法进行行政处罚；对属于其他部门管辖的，及时移交相关部门查处；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。对定点医药机构违反定点服务协议的，责成医保经办机构依照协议追究违约责任。
按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，通过本部门门户网站等渠道向社会公示抽查人员、抽查过程和抽查结果，并将抽查结果、行政处罚信息推送至省公共信用信息平台，其中涉及企业的，推送至国家企业信用信息公示系统（山东）。
四、保障措施
（一）加强组织领导。“双随机、一公开”监管工作是实现医保基金事中事后监管的重要内容。各市要高度重视，强化组织领导，结合本地实际，制定具体实施方案，明确工作任务、责任分工和时间进度，全面开展本统筹地区“双随机、一公开”监管工作。省局将选择3-4个基础工作较好的市作为省级试点示范市，先期开展定点医疗机构“双随机、一公开”监管，并适时总结推广试点经验。
（二）强化信息支撑。各级医疗保障部门要积极推进医疗保障信息化、标准化建设工作，按照“规范统一，互联共享”要求，推进建立全省“两库”信息数据库，动态调整随机抽查事项清单，开发随机抽查系统或程序。加快与省“双随机、一公开”监管工作平台、公共信用信息平台、“互联网+监管”平台的有效衔接。
（三）加强宣传培训。各级医疗保障部门要通过多种途径、多种形式，加大推行“双随机、一公开”监管工作的宣传力度，鼓励和引导全社会参与，强化社会监督和舆论监督，增强监管对象遵法守法的自觉性。要适应随机抽查工作要求，加强医疗保障执法队伍建设和业务培训，全面规范行政执法行为，不断提升医疗保障执法能力和水平。
（四）强化工作督导。各市医疗保障局要根据当地实际，制订“双随机、一公开”监管实施方案及细则。省局将加大对各市推行“双随机、一公开”监管工作督促指导力度，及时研究解决工作中出现的新情况新问题，确保“双随机、一公开”监管工作在医疗保障领域顺利推行。
附件：1. 山东省医保基金监管随机抽查事项清单（第一版）
2. 山东省医保基金监管检查对象名录库基本信息表
（定点零售药店）
3. 山东省医保基金监管检查对象名录库基本信息表
（定点医疗机构）
4. 山东省医保基金监管检查人员库基本信息表
5. 山东省医保基金监管“双随机、一公开”抽查实施
细则（试行）
山东省医疗保障局
山东省发展和改革委员会
山东省市场监督管理局
山东省药品监督管理局
2020年8月24日
（此件主动公开）
附件1
山东省医保基金监管随机抽查事项清单（第一版）
序号 | 抽查 事项 | 检查 对象 | 抽查内容 | 事项 类别 | 检查 方式 | 检查部门及实施 层级 | 检查依据 |
1 | 2019年以来医保定点药店医保基金使用情况检查 | 定点零售药店 | 是否以 聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员使用医保卡购买化妆品、生活用品骗取医疗保险基金支出 | 一般检查事项 | 现场检查、书面检查、数据分析等 | 省、市、县（市、区）医保行政部门 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第一款“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。”第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。” |
附件2
山东省医保基金监管检查对象名录库基本信息表
（定点零售药店）
序号 | 所在地区 | 名称 | 统一社会信用代码 | 医保编码 | 营业执照 | 药品经营许可证 | 营业 （执业） 场所 | 法定代表人 姓名及 身份证号 | 联系人 | 联系电话 | 备注 |
附件3
山东省医保基金监管检查对象名录库基本信息表
（定点医疗机构）
序号 | 所在地区 | 名称 | 统一社会信用代码 | 医保编码 | 性质（公立、 民营） | 类型（综合、专科） | 等级 | 成立日期 | 地址 | 法定代表人 姓名及 身份证号 | 联系人 | 联系电话 | 备注 |
附件4
山东省医保基金监管检查人员库基本信息表
序号 | 所在地区 | 姓名 | 性别 | 工作单位 | 专业学历 | 部门岗位 | 职务（职称） | 执法证号 | 执法区域 | 备注 |
附件5
山东省医保基金监管“双随机、一公开”
抽查实施细则（试行）
第一条 为深化“放管服”改革，优化营商环境，加强事中事后监管，规范医疗保障执法检查行为，根据《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号）等规定要求，制定本细则。
第二条 省、市、县（市、区）医疗保障部门采用“双随机、一公开”抽查方式实施监管的，应当遵守本细则。
第三条 本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指医疗保障行政部门对定点零售药店和定点医疗机构遵守医疗保障法律、法规、规章和政策规定情况进行监督管理，随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，及时公布检查和处理结果的监督检查工作机制。
第四条 除投诉举报、媒体曝光、智能监控、专项检查、上级部门（单位）交办、其他部门（单位）移送以外，医疗保障行政部门依据法定职责对检查对象实施监督检查时，均通过“双随机、一公开”抽查方式进行。
第五条 “双随机、一公开”抽查工作应当遵循依法实施、全面检查、权责明确、公开透明的原则。
依法实施是指随机抽查事项均应于法有据，严格按照随机抽查事项清单组织实施，不得在清单之外设立或实施检查事项。
全面检查是指医疗保障行政部门的监督检查要与协议管理和稽查审核密切协作配合，对同一检查对象的多层级和多个检查事项、多种检查方式应联合实施、一次性完成，提高监管效能，减轻检查对象负担。
权责明确是指检查组对具体的检查过程、检查结果、公开结果应依法负责；对随机抽查中发现的问题由各级医保行政部门和经办稽核机构按照职责和“谁管辖、谁负责”的原则分别实施后续处理，防止监管脱节。
公开透明是指抽查清单、抽查计划、抽取结果、抽查检查及处理结果等应当依法公开。
第六条 省医保局负责组织、协调和指导全省医疗保障“双随机、一公开”抽查工作，牵头制定全省医疗保障系统抽查事项清单和年度抽查计划，具体实施对省本级检查对象的抽查检查。各市医疗保障局按照属地管理与分级管理相结合的原则，拟定本统筹地区的年度抽查计划和专项抽查计划，组织实施对本统筹地区检查对象的抽查。各县（市、区）医疗保障局具体负责对本辖区检查对象的抽查工作。同一检查对象，涉及多层级、多经办机构定点的，实行联合检查。
第七条 各级医疗保障随机抽查工作，通过开发“双随机、一公开”抽查系统程序或利用现有平台工具等实施。加快省、市医疗保障信息化、标准化建设，推进医疗保障信息系统与省公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统（山东）和省“双随机、一公开”监管工作平台的对接。
第八条 各级医疗保障部门应当制定本部门随机抽查事项清单，明确抽查事项、检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、检查主体和检查依据等，并向社会公布。随机抽查事项分为重点检查事项和一般检查事项。严格控制重点检查事项的数量和一般检查事项的抽查比例。
随机抽查清单应当依据法律法规规章的立改废释、监督管理政策的调整等实际情况进行动态调整。
第九条 各级医疗保障部门应当依据随机抽查事项清单，建立检查对象名录库，统一标准内容，并根据其存续状态进行动态调整。省局将逐步建立覆盖全省的检查对象名录库。检查对象名录库，应当明确监管对象的名称、营业（执业）场所、法定代表人、统一社会信用代码等基本信息。
各级医疗保障部门可以结合医疗保障信息化、标准化建设推进情况，按照医保药品、医用耗材、医疗服务项目、诊疗行为、支付方式、价格收费等使用行为，确定检查对象名录库。
第十条 各级医疗保障部门应当根据机构设置、人员配备实际，建立检查人员名录库，统一标准内容，省局将逐步建立全省范围内的检查对象名录库。检查人员名录库由本部门所有具有行政执法资格、从事监管工作的人员组成，并随人员单位变动、岗位调整等动态调整。
各级医疗保障部门可以通过政府购买服务方式聘请会计师事务所、商业保险公司等第三方机构或者医疗、财务、信息等领域专家参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性、技术性抽查需要。
第十一条 各市医疗保障局应于每年一季度向省医保局提交年度抽查计划，保证必要的检查覆盖面，防止过度检查。年度抽查计划，应当包括检查对象的范围、抽查的内容及方式、抽查的比例和频次、实施检查的时间和要求等；制定具体检查方案，明确检查内容、检查标准、检查流程和检查时限。
第十二条 在同一年度内对同一检查对象的抽查次数原则上不超过两次，要合理确定定点零售药店和定点医疗机构的抽查比例。各市医疗保障局可以根据信用等级和风险类别，对投诉举报频繁、监管风险度高的定点零售药店和定点医疗机构，制定实施专项抽查计划，增加抽查频次、抽查比例。
第十三条 各级医疗保障部门通过抽查程序或现有平台工具，分别从检查对象名录库和检查人员名录库中随机摇号抽取检查对象和检查人员名单，并进行随机匹配。
建立检查人员递补抽取机制，对抽取的检查人员应依法回避或因客观原因无法参加检查的，通过再次随机摇号匹配的方式，确定递补检查人员。
第十四条 随机抽查应当按照依法行政的原则，综合采取现场检查、书面检查、网络监测、大数据分析等多种方式实施。
随机抽查可以利用其他行政执法部门作出的检查核查结果、人民法院依法作出的生效判决、仲裁机构作出的生效裁决，并可根据需要委托会计师事务所、律师事务所、商业保险公司等第三方机构开展专业服务。
第十五条 按照“谁抽查、谁录入，谁查处、谁录入”的原则，在相关法律法规规定的时限内将抽查检查结果、查处结果录入医疗保障信息系统或省“双随机、一公开”监管工作平台，除涉及国家机密、商业秘密和个人隐私的内容外，抽查事项、抽查主体、抽查方式、抽查依据、抽查计划、抽查结果均通过门户网站等渠道及时向社会公开，并将抽查结果、行政处罚信息推送至省公共信用信息平台，其中涉及企业的，推送至国家企业信用信息公示系统（山东）。
第十六条 各级医疗保障部门应当加大对随机抽查发现的违法违规违约行为的惩处力度，违法违规行为涉及相关部门职能的，及时移交有管辖权的行政执法部门查处；涉嫌构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第十七条 开展随机抽查工作，检查人员应当严格执行法律法规规章和医保政策规定，遵守工作纪律，依法行政、廉洁执法、秉公办事、不徇私情。
检查人员不按照法律法规规章和本细则开展随机抽查，造成严重后果的，依规依纪依法追究责任。