为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，按照《国家医保局 国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》（国医保电〔2020〕10号）和《国家医疗保障局办公室关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的通知》（国医保办发〔2020〕32号）要求，提高群众就医购药便捷度，强化医保基金监管，规范互联网医院诊疗服务行为，推动互联网医院持续健康发展，省医疗保障局组织制定了《山东省互联网医院医保定点协议文本（试行）》（以下简称《文本》），现就相关政策解读如下：

一、政策出台背景

2018年4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号） ，确定发展“互联网+医疗健康”措施，强调加快发展“互联网+医疗健康”，缓解看病就医难题，并明确指出要推进“互联网+”医疗保障结算服务，拓展在线支付功能，推进“一站式”结算，为参保人员提供更加便利的服务。国家医保局高度重视“互联网+医疗”工作，不断健全完善“互联网+医疗”有关扶持政策。2019年8月，国家医保局《关于完善“互联网+医疗”服务价格和医保支付政策的意见》（医保发〔2019〕47号）发布，明确了相关医疗服务线上收费项目和价格政策。2020年3月，国家医保局和国家卫生健康委联合印发了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，对纳入医保支付范围的“互联网+”医疗服务进行明确和规范，其中为促进“互联网+”医保服务健康发展，对互联网医院及开展互联网诊疗活动的医保定点医疗机构提出了签订补充协议的要求。随着我省的互联网医疗服务发展进一步加快，迫切需要制定出台统一的互联网医保定点医院协议文本，通过协议规范“互联网+”医保服务行为，维护参保人员的合法权益、确保医保基金支付安全高效，促进互联网医院健康发展。为此，省医保局在广泛调研并吸收各方意见建议的基础上，研究制定了《山东省互联网医院医保定点协议文本（试行）〉》

二、主要内容

《山东省互联网医院医保定点协议文本（试行）》，从互联网医院医保定点准入标准、诊疗服务管理、服务范围、费用结算、药品管理、责任义务、协议效力等方面明确了医保经办机构和互联网定点医院的权利义务。这是全国首个省级层面互联网医院医保定点协议文本，对强化互联网医院医保基金监管、规范互联网医院诊疗服务行为、推动互联网医院健康发展具有重要意义。

（一）明确纳入医保定点管理的互联网医院的基本要求。以实体医疗机构第二名称的互联网医院、实体医疗机构与第三方机构合作建立的互联网医院以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院，均可申请互联网医保定点。明确互联网医保定点医院应建立医保业务管理机构（部门），配备专职管理人员和技术人员，制定完善互联网医保规章制度等，应按照国家和省有关医保互联网技术标准规范，做好与医保信息系统对接，实现处方流转和线上医保支付；应接入医保智能监控系统，实现事前提醒、事中审核、事后监督等全过程监管，确保做到合理诊疗、合理用药。另外须建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（二）明确互联网医保定点医院诊疗服务管理要求。加强对医师和药师的管理，建立互联网医师和药师基础数据库，做好身份认证和智能监控。加强诊疗安全管理，要求互联网医保定点医院建立在线复诊患者风险评估与突发状况预防处置制度。加强在线诊疗服务管理，落实线上实名实人制就医结算要求，确保接受“互联网+”医疗服务人员与进行医保结算的参保人员一致。加强诊疗全过程管理，做到诊疗电子病历、处方流转、购药、配送医药上门等全程留痕，实现全程可追溯。

（三）明确互联网定点医院服务范围和医保支付政策。互联网医保定点医院可为参保人员提供部分常见病、慢性病复诊等互联网诊疗服务，由各市合理确定服务人群和病种范围。《文本》明确互联网医保定点医院可提供家庭医生签约服务，也可通过与基层医疗卫生机构合作、科室共建、全专科联合门诊、远程诊疗等形式，参与家庭医生签约服务。明确医保基金支付范围，将互联网复诊费、处方续方发生的政策范围内的药品费用按规定纳入医保基金支付范围；互联网医院开具所依托实体医疗机构的中药院内制剂，按规定纳入医保基金支付范围；互联网医院依托第三方服务平台（机构）提供的远程心电、影像、B超、病理诊断及其他互联网医疗服务项目，经批准后也可按规定纳入医保基金支付范围。

（四）加强互联网医院医保费用结算管理。为加强对互联网医保定点医院的支持，明确试运行期间（原则上两年），互联网医院发生的符合医保规定的医药费用，暂实行据实结算。探索互联网医院按病种付费、按人头付费等结算办法。对通过“互联网+”开展家庭医生签约服务的，按照服务包签约内容和标准提供服务和结算费用。对省内异地居住、工作的参保人员就医的，按照参保地的病种范围和报销政策进行结算，医保目录执行就医地的规定；通过互联网医院发生的跨省异地就医费用，按国家有关规定执行。加强医药费用监管，明确互联网医院发生的线上医药费用纳入省互联网医保支付监管平台，审核后按规定结算拨付。

（五）加强互联网医保定点医院药品管理。通过互联网医院复诊、续方购药的，药品根据病种实行目录管理，动态调整，在满足临床治疗需要的前提下，鼓励优先选择集中带量采购中选药品、基本药物、基本医保甲类药品。要求互联网医师遵守《处方管理办法》和相关诊疗规范开具互联网电子处方，对于病情比较稳定的慢性病可开具4-8周处方量。遇有像新冠肺炎疫情这样的重大突发公共卫生事件，最长可放宽到3个月。为保证用药安全，规定互联网医生在线开具处方后，应由专职药师在线进行处方审核；也可通过合作方式，由具备资格的第三方平台（机构）药师进行审核，审核合格后方可向患者配售药品。严格药品的支付管理，超出药品适应症或医保限定支付范围的，医保不予支付。同时对患者使用目录外药品、药品销售价格、配送方式进行了约定。

协议文本同时对医保经办机构做出了相关责任规定，包括制定互联网医院医保服务评价标准，对互联网医院线上医疗保障服务质量，进行日常考核和年度考核；加强对“互联网+”医保服务的监管工作，对互联网医院的违约行为，根据违约情节和性质采取约谈直至解除协议等方式处理。同时为强化《文本》的落实，对互联网医院医保协议签订工作、互联网医院协议执行情况、发挥第三方平台（机构）的技术支撑服务作用和营造鼓励互联网医保服务发展等方面提出了要求。