2019年，全省医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委省政府工作要求，严格履行医保部门的职责使命，加快完善全民医疗保障制度体系，保障病有所医；加大医保脱贫攻坚力度，解决参保群众疾病后顾之忧，防止因病致贫返贫；深化药品和医用耗材采购制度改革，降低虚高价格，减轻群众负担；深化医疗服务价格改革，体现医疗服务价值；深化医保支付方式改革，建立科学的支付机制，解决看病难、看病贵问题；推进医保经办服务信息化、标准化、智能化建设和流程再造，提升医保经办便捷化服务水平；提升监管能力，重拳打击欺诈骗保，建立维护医保基金安全的长效机制，提高医保基金使用效益，维护人民群众权益，全省医疗保障管理和服务水平进一步提高。

一、基本医疗保险和生育保险

（一）基本医疗保险参保人员情况

全省医保参保率进一步提升，突破95%，基本实现应保尽保。截至2019年底，全省基本医疗保险参保人数达9569.6万人，比上年增加132.5万人，增长1.4%，按2019年全省常住人口（10070.21万人）测算，参保率为95.03%。其中，参加职工基本医疗保险人数2173.8万人，比上年增加101.6万，增长4.9%；参加城乡居民基本医疗保险人数7395.8万人，比上年增加30.9万人，增长0.42%。参加职工基本医疗保险人员中，在职职工1624.3万人，比上年增加64.1万人，增长4.1%；退休人员549.5万人，比上年增加37.5万人，增长7.3%。

（二）基本医疗保险基金收支情况

医保基金收支规模持续扩大，医保制度保障能力进一步提升。2019年，全省基本医疗保险基金总收入、总支出分别为1582.7亿元、1362.6亿元，分别同比增加52.2亿元、108.9亿元，同比增长3.4%、8.7%，当期结余220.1亿元，年末累计结余1492.7亿元（会计核算实行收付实现制，结余包含职工和居民预缴、补缴收入及待结算款项等）。

2019年，全省职工基本医疗保险基金总收入969.1亿元，同比增加96.5亿元，增长11.1%，其中：统筹基金收入619.5亿元，同比增加68.8亿元，增长12.5%。基金总支出803.4亿元，同比增加83.2亿元，增长11.6%，其中：统筹基金支出466.9亿元，同比增加47.8亿元，增长11.4%。当期结余165.7亿元，其中：统筹基金当期结余152.6亿元，个人账户当期结余13.1亿元。基金累计结余1113.3亿元，其中：统筹基金累计结余917.4亿元（包含预缴、补缴收入及待结算款项等），个人账户累计结余196亿元。

2019年，全省城乡居民基本医疗保险筹资水平进一步提高，人均政府补助标准均由上年的每人每年不低于490元提高到520元，人均个人缴费水平由上年的每人每年不低于220元提高到250元；大病保险筹资标准由66元提高到81元。城乡居民医疗保障待遇水平进一步提高，基本医保报销比例达到70%左右；降低并统一了大病保险起付线，最低段报销比例由50%提高到60%，最高达到75%；将城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销范围，报销比例达到50%以上。全省居民医疗保险基金总收入613.7亿元，同比减少44.3亿元，降低6.7%。基金收入下降的原因主要是2018年会计核算方式改变，基金收入包含两年的个人缴费收入。基金总支出559.2亿元，同比增加25.7亿元，增长4.8%。当期结余54.5亿元，累计结余379.3亿元（包含预缴、补缴收入及待结算款项等）。

（三）生育保险参保人员情况和基金收支情况

生育保险与职工基本医疗保险合并实施，进一步提升了生育保险抗风险能力。2019年10月，按照国家保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的要求，出台生育保险和职工基本医疗保险合并实施省级工作方案，2019年底前完成制度合并，从2020年起基金合并运行。截至2019年底，生育保险参保人数为1298.8万人，比去年增加63.4万人，增长5.1%。2019年，全省生育保险基金总收入72.8亿元，同比增加8.7亿元，增长13.6%。基金总支出63.6亿元，同比增加5亿元，增长8.5%。当期结余9.2亿元，累计结余45亿元。

二、医疗救助和医保扶贫

进一步织密防止因大病致贫返贫的保障网，为脱贫攻坚提供有力的制度保障。贫困人口大病保险起付线由6000元降到5000元，分段报销比例各提高10个百分点，最高达到85%，并取消封顶线。贫困人口使用大病保险特效药不设起付线，报销比例由40%提高到60%，最高可报销 20万元。对经基本医保、大病保险报销后，个人承担的合规医疗费用再给予不低于70%的医疗救助。对经“五重保障”后个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，使贫困人口自付费用控制在了10%以内。2019年，全省医保扶贫对象共计323.2万人，其中建档立卡贫困人口239.7万人。全年扶贫对象就医人数164.8万人。基本医保基金支付70.7亿元，大病保险基金支付10亿元，医疗救助基金支付17.8亿元，以上不含医保个人账户基金支出。

三、医保药品目录

推进国家新版医保目录落地，进一步优化医保药品结构，增强医保制度疾病保障功能。2019年12月10日，山东省医疗保障局会同省人力资源社会保障厅下发《关于执行新版〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（鲁医保发〔2019〕98号），自2020年1月1日起全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行新版国家医保药品目录，凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。新版医保目录共纳入医保报销药品2977个，其中西药1422个、中成药1441个（含民族药93个）、协议期内谈判药品114个（含西药91个、中成药23个），以及首次采用准入法纳入的中药饮片892个。

四、药品采购和医疗服务价格

实施药品及医用耗材集中带量采购，部分药品医用耗材价格明显降低。国家组织药品集中采购和使用试点扩围药品（按通用名计25种）自2019年12月1日在全省落地执行，25种药品平均降价59%，最大降幅达到95.68%，预计每年可节约药费支出13亿元。截至2019年底，全省首月共采购中选药品8810.6万片/支（折合监测量），占全年总约定采购量36895.4万片/支的23.9%。全省首月中选产品采购量占全部产品采购量的85.3%，中选药品替代效应明显。推进公立医疗机构城市联合采购，16 市全部建立采购联合体，陆续启动联合采购工作，基本实现了降低价格、同城同价的目标。2019年，全省16市公立医疗卫生机构省药品集中采购平台有效订单金额达634.34亿元，总到货率90.52%。其中，基层医疗卫生机构有效订单金额62.83亿元，到货率96.27%；二级及以上医疗卫生机构有效订单金额571.57亿元，到货率89.88%。

全面取消公立医疗机构医用耗材加成，破解“以耗养医”难题。2019年12月10日起，全面取消全省各级各类公立医疗机构医用耗材加成，调整部分医疗服务价格，进一步减轻了患者的就医负担。为促进医疗新技术的推广应用，新增88项医疗服务价格项目。制定出台“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，公布互联网复诊等7项“互联网+”医疗服务项目及价格，并全部纳入医保基金支付范围。

五、医保支付改革

深化医保支付方式改革，推动解决看病难、看病贵。实施医保支付方式分类改革，已采取按病种付费、按病种分值付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等方式，各市按病种付费病种达到150种以上。在全国率先出台日间手术医保支付政策，防止小病大治，缓解大医院“住院难、住院贵”等问题，有效提升了医疗资源使用效率和医保基金使用绩效。开展疾病诊断相关分组付费（DRG）试点工作，青岛市纳入国家30个DRG付费试点城市范围，全省首批选取省本级和济南、枣庄、东营、烟台、潍坊、威海、日照、临沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付费省级试点。

六、医疗保障基金监管

重拳打击欺诈骗保，提高医保基金使用效益，有力维护了人民群众的“救命钱”。2019年，省政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》，省医疗保障局制定了《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。着力推进基金监管创新，青岛市入选国家医保基金监管方式创新试点，东营市入选国家医保基金监管信用体系建设试点，威海市、潍坊市入选国家医保智能监控示范点。全省各级医疗保障部门将加强医保基金监管作为首要职责，将打击欺诈骗保作为首要任务，强化省市联动、部门联合，实现全省定点医药机构检查全覆盖。2019年全省各级医疗保障部门共处理违规定点医药机构13267家、追回医保基金5.01亿元，行政处罚357家、行政罚款1605.62万元，共暂停或解除医保协议4586家。全省医保基金支出增幅比上年减少4.6个百分点，基金支出不合理增长得到有效遏制，全省医保基金监管综合评比位居全国前列。

七、医疗保障标准化、信息化

加快推进医保信息化、标准化、专业化建设，提高医保经办服务水平。按照国家统一部署，开展15项医疗保障编码信息维护工作。按照“证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优”的“四个最”和“统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一经办流程、统一办理时限、统一服务标准”的“六统一”总体要求，对全省18类34项医保经办服务事项全面实施流程再造、精简优化、统一标准，在全国率先发布医疗保障和经办服务 5项地方标准。山东省医保行风建设在全国 31 个省（区、市）和新疆生产建设兵团评比中获第一名。

加快建设全省统一的医保信息平台，解决省内系统分割、区域封闭问题，提升全省医保监管能力和水平。完成了《山东省医疗保障信息平台建设工程可行性研究报告》编制，启动山东省医疗保障智能监管系统信息化平台、全省医保数据资源中心、医保基金管理平台、山东省医疗保障公共服务平台（一期）、医疗保障个人账户异地支付平台、计算机机房建设、高清视频会议系统等信息化建设项目。

加快推动医保电子凭证应用，为开展医保线上业务提供唯一身份凭证。2019年11月24日国家医疗保障局在济南举办了全国医保电子凭证首发仪式，山东省作为国家医保电子凭证和移动支付试点省份，以“医保电子凭证”为基础，创新“互联网+医保+医疗+医药”服务新模式，加快建立互联网医疗保障综合服务平台，打造“鲁医保”掌办服务系统，开发建成了山东省医保处方流转平台，完成了基于医保电子凭证的互联网诊疗医保线上结算服务，让参保人员足不出户就能享受到医保便捷服务，真正实现了“一码在手、医保无忧”。截至2019年底全省16个市实现医保电子凭证可签发、可应用，山东医保电子凭证工作走在全国前列。

推动跨省异地就医直接结算，进一步提升异地就医便捷度。截至2019年底，全省开通跨省住院联网定点医疗机构2069家，其中三级医疗机构185家、二级712家、一级及无等级1172家，与省外27608家医疗机构实现联网结算，切实便利群众异地住院就医。2019年,山东参保人到外省就医住院直接结算13.7万人次，总费用41.0亿元，基金支付22.6亿元；外省参保人到山东就医住院直接结算8.0万人次，总费用12.9亿元，基金支付8.4亿元。出省和来鲁就医结算人次分别比2018年增长97%、132%。省内参保人跨市异地就医住院直接结算60.1万人次，总费用127.8亿元，基金支付72.1亿元，结算人次比2018年增长34%。