对省政协十二届三次会议第12030591号提案的答复

省卫生健康委：

郭敬春委员《关于加强县域医共体服务能力建设的提案》收悉，经研究，提出答复意见如下：

我局高度重视县级医院服务能力和县域医共体建设，按照国务院办公厅《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省医疗联合体建设推进工作方案的通知》（鲁政办发〔2017〕51号）要求，研究制定出台医保配套支持政策，实行差别化的医保支付政策，科学分配医保资金，积极推动分级诊疗制度，促进基层尤其是县级医院服务能力的提升。

一、完善医共体医保支持政策。为了完善我省医共体医保政策，省医保局成立后，先后赴福建省三明市和深圳市罗湖区学习借鉴先进经验，并对省内青岛即墨、临沂费县、滨州无棣等地区医共体医保支付方式进行调研，按照国家要求，对医共体医保基金总额预算办法、结算方式及配套政策进行了规范完善，联合省财政厅制定了《关于开展紧密型县域医疗共同体居民医保基金总额付费试点工作的通知》（鲁医保发〔2019〕97号），明确对实现了人事管理、财务管理、资产管理、业务管理、药品耗材目录、药品耗材配送“六统一”的紧密型县域医共体实施医保总额付费，科学确定医共体居民医保基金年度预算额度，并与医共体法人代表或医共体牵头医院签订服务协议，医保基金在医共体内统筹使用。建立预付金制度，根据确定的医共体年度医保总额付费额度，按一定比例于年初预拨给医共体，减轻医共体垫资压力。该项政策填补了我省医共体医保支付政策的空白，有效促进了县域医共体的持续健康发展。

二、实行差异化的医保支付政策。按照保基本、促公平、兜底线的原则，完善与筹资水平相适应的支付政策，调整完善不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构尤其是县级医院医保支付比例，不同级别医疗卫生机构之间的报销比例原则上相差不低于10%，其中县级医院医保支付比例一般在70%以上。对符合规定的转诊住院参保患者可以连续计算起付线，对未经转诊的参保患者可适当降低医保基金支付比例，引导群众首诊不出县，促进县域就诊率的提高。

三、推进医保支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构，并适当向基层医疗机构倾斜。建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对分级诊疗的支持和促进作用。

虽然我省通过医保支付政策引导居民到县级医院就医，但从现状看，单纯差别化的医保支付政策对引导参保人员的引导作用有限。各市虽然普遍拉开了县级医院和省部级医疗机构就医起付线、报销比例档次，但由于县级医院技术服务能力弱等因素，参保人员仍愿意选择大医院就医。下步，我们将认真贯彻落实国家和我省关于推进分级诊疗制度建设的意见，充分发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用，继续完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，科学调整医保资金分配比重，促进患者有序流动。

山东省医疗保障局

2020年4月16日