对省政协十二届三次会议第12030223号提案的答复

省卫生健康委：

九三学社山东省委提出的《关于充分发挥我省中医药在医疗健康管理中作用的建议》收悉，经研究，提出答复意见如下：

我省各级医疗保障部门高度重视中医药事业发展，将“支持中医药传承创新、振兴发展，完善符合中医特点的医保支付政策”纳入年度重点工作，从扩大中医药医保支付范围、提高报销比例、科学制定医保总额、支持中医优势病种等方面，积极推动中医药事业健康发展。

一、不断扩大中医药医保支付范围，促进中医药产业发展。一是扩大医保中药药品目录范围。去年，国家医保局颁布了2019版药品目录，中成药比2017版药品目录增加了78种，纳入有国家标准的中药饮片892个，基本保障了中药的用药需求。二是将中医药诊疗技术纳入医保支付范围。各市参照诊疗项目物价收费规定，普遍将针灸、治疗性推拿等中医适宜性诊疗技术纳入医保支付范围，部分市还通过降低中医诊疗项目个人首先自付比例，提高使用中医诊疗项目积极性。如济南市将骨折手法整复术等25项中医适宜技术纳入基本医保支付范围，允许普通门诊统筹基金支付，个人自付比例设为零。

二、加大医保政策倾斜支付力度，鼓励使用中医药服务。近年来，为支持中医药事业发展，鼓励参保患者使用中医药服务，对参保人员使用中医药治疗给予政策倾斜。从全省情况看，中医药报销比例普遍比西医高出5个百分点，部分市对符合规定的中医药项目在基层医疗机构的报销比例已达到90%左右，同时通过降低中医医疗机构起付标准、提高总额预算指标、提高病种分值等方式，加大医保对中医药的支持力度。如淄博、菏泽市中医药报销比例提高10%，东营市中药整体报销的比例比西药报销比例高约11个百分点。济南市中医医疗机构起付线比同级西医院降低20%，威海市中医医疗机构起付线降低一级执行。滨州市在威海做法基础上，重点提高了居民在三级中医院报销比率，从同级西医院的50%提高到75%。东营市采取按病种分值付费，病种分值适当向中医病种、尤其是中医优势病种倾斜。

三、完善医保基金总额预算办法，扩大中医优势病种范围。一是在充分考虑医保基金支撑能力、经济增长水平、医疗费用增长、取消医用耗材加成、集中带量采购降低价格、打击欺诈骗保等因素基础上，对医院历年运行情况进行科学分析，并与医疗机构充分协商，合理确定医保基金总额预算指标。出台了《关于进一步规范医保基金总额控制和医保费用支付的通知》（鲁医保发〔2019〕109号）明确总额指标向中医医疗机构适当倾斜。建立完善动态调整激励约束机制，在年终清算时，对中医类医院医保费用合理超支部分，根据基金情况和风险共担原则进行调剂。二是在全省范围内积极推进以骨伤为主的中医优势病种收付费方式改革，将肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折等中医优势病种纳入医保按病种收付费范围，并结合收费标准、医保基金支撑能力等因素，确定了医保支付标准，进一步减轻了患者个人负担，提高了中医院执行中医优势病种的积极性。

四、调整中医服务价格，促进中医适宜技术的推广应用。2016年以来，我省在医疗服务价格项目立项、价格制定和调整等方面对中医发展提供了支持。一是保留了中药饮片加成政策，设立中医辩证论治费，其标准高于同级别的西医诊察费。二是放开知名专家诊察费、中药熏洗治疗等22项中医医疗服务项目价格，由医疗机构自主定价。三是新增部分中医类医疗服务项目。2017年以来，共分三批公布了耳穴综合疗法、乳房穴位催乳、药香疚法等13项中医和康复类新增医疗服务价格项目。四是上调部分中医医疗服务项目价格。取消药品加成时，对驻济省（部）属公立医疗机构中医肛肠类手术提高30%-75%不等；取消医用耗材加成时，上调了中医骨伤、针刺、推拿等31项的中医医疗服务项目价格，平均上调幅度64% 。价格调整后，我省中医类医疗服务价格与周边省份比较处于较高水平。

虽然医保在支持中医药事业发展中做了很多工作，但由于我省医疗保险基金承受能力有限，不可能把目前临床上使用的所有中药制剂和医疗服务项目都囊括进来，只能将有限的资金用于支付那些临床必需、安全有效、费用适宜的医疗项目，为广大参保人员提供基本医疗保障。虽然中医医疗服务具有“简便廉验”的特点，但医保部门定价时既要考虑成本和价值因素，也要考虑患者和医保基金的承受能力，确保中医医疗服务的可及性和推广传承。同时，各市在日常监管中也发现，由于传统中医中药缺少明确、统一、规范的应用标准，尤其对住院和门诊治疗没有权威的操作规范，导致在部分地区出现中医诊疗项目和中草药的滥用，超出适应症或剂量用药，部分医疗机构中医治疗收费不规范，影响了中医优势作用的发挥。

下一步，我局按照省委省政府的要求，加大对中医药事业支持力度，重点做好以下两方面工作。一是完善符合中医药特点的医保支付制度。结合医保基金预算管理，完善总额控制办法，进一步提高中医医疗机构总额控制指标的科学性、合理性。逐步扩大中医优势病种数量。完善符合中医特点的医保支付方式，探索在有条件的中医医疗机构设置日间诊疗中心，将符合规定的中医诊疗费用纳入日间诊疗支付管理范围。通过对部分慢性病病种实行按人头付费、完善诊疗服务规范等方式，鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务，充分发挥中医慢性病综合防治的优势，降低患者医疗费用负担。二是完善中医医疗服务价格形成机制。适当放开部分个性化需求较强、竞争比较充分的中医医疗服务项目价格，由医疗机构自主定价；加快中医类新增医疗服务价格项目受理审核工作；建立医疗服务价格动态调整机制，适当调整部分价格偏低的中医医疗服务项目价格，充分体现中医医务人员技术劳务价值。

山东省医疗保障局

2020年4月16日