为加快落实异地就医结算制度，积极推进我省门诊费用跨省直接结算试点工作，满足人民群众对门诊异地就医联网结算的期盼，进一步提升人民群众的幸福感和获得感，我们转发了《国家医保局、财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》，并提出了具体实施意见。现将有关政策解读如下：

一、什么是门诊费用跨省直接结算？

解读：门诊费用跨省直接结算是指我省通过把各市医保系统与国家建立的跨省异地就医结算系统相连接，实现我省参保患者在外省门诊看病就医和外省患者在我省看病就医，只需承担个人自付部分，应报销的费用由医保经办机构与医院结算，不需要个人全额垫付后再回参保地报销的一种便民制度。

二、目前全国门诊费用跨省结算都有哪些地区可以实现？

解读：目前尚未实现全国范围的门诊费用跨省联网结算，门诊能够跨省联网结算的全国只有三个片区（京津冀、长三角、西南五省），这三个片区随着政府间区域经济协同发展战略的实施，实现了各自区域内的异地就医门诊跨省联网结算，其中西南五省只实现了职工个人账户资金刷卡，三个区域之间也不能联网，片区之外的其他20个省都没有实现门诊跨省联网结算。

三、我省实现门诊跨省联网结算的具体时间表？

解读：按照国家试点任务和我省实施方案规定的时间进度，省本级和济南、青岛、淄博、东营、滨州5个市，作为首批纳入门诊费用跨省联网直接结算试点地区，今年12月底前完成系统改造并完成跨省联网结算测试，考虑到系统的安全性、稳定性等因素，国家要求每个省须经国家验收后再确定具体开通时间，实现门诊跨省联网结算；其他市2021年底前全面实现门诊费用跨省联网直接结算。

四、我省哪些人员可以门诊跨省联网结算？

解读：门诊异地就医结算人员主要包括：参加基本医疗保险的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转诊转院人员。国家规定以上人员可以办理联网结算，允许各市按其规定给予其他异地门诊就医人员备案。需要提醒的是参保人异地就医前需要提前办理异地就医备案。

五、办理异地就医备案有哪些渠道？

解读：参保人员除可到各级医保经办大厅经办窗口办理外，还可以通过各市医保局网站、鲁医保小程序、国家医保备案小程序、电话等多种渠道办理；经备案后，参保人可在就医地开通门诊跨省联网结算的定点医疗机构就医。

六、异地门诊就医执行什么待遇政策？

解读：参保人员门诊费用跨省直接结算时，执行就医地目录；基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病资格认证、备案管理、病种范围等按照参保地政策规定执行。即除医保目录执行就医地的外；其他医保政策参保人是在哪个市参保，就执行哪个市的医保政策。

七、门诊费用跨省联网结算包括哪类费用？

解读：1、建立了职工、居民普通门诊统筹的市，其办理了备案的参保人门诊异地就医按参保地政策超过起付线后可以进入门诊统筹报销，个人自付部分可用个人账户支付也可以现金支付。2、没有建立职工门诊统筹的市，其参保职工门诊就医仅可使用社保卡刷卡用个人账户支付结算。3、具有门诊慢特病（门规）资格的参保人，待国家制定统一的病种名称和疾病编码后，门诊慢特病费用逐步纳入异地联网结算。

需要说明的是：参保人跨省需要支付个人账户资金时，虚账户的市（济南、青岛、淄博）可在国家平台直接实现刷卡联网结算；实账户的市（东营、滨州、省直）国家平台暂不支持联网结算，以后逐步可以实现。作为过渡措施，实账户的市可将长期异地就医人员的个人账户资金打入社保卡金融区，方便其使用，临时异地就医人员允许异地就医后凭就医购药发票回参保地银行支取个人账户资金。

八、按期实现门诊跨省联网有哪些保障措施？

解读：为确保按期实现我省门诊跨省联网结算，制定了以下保障措施：一是加强组织领导，各市成立推进门诊费用跨省直接结算试点工作领导小组，主要领导亲自抓，统一领导、组织协调，确保人员、责任、保障措施落实到位。二是按时间节点制定了系统改造进度表，省里建立周调度制度，每周调度各市进展情况，对进展慢的市进行通报。三是加大宣传引导，广泛宣传门诊费用跨省直接结算政策和流程，及时公示开展门诊费用跨省直接结算试点医院名单，提高群众政策的知晓度。四是加强监督管理，加强对医疗机构窗口人员政策和办理流程的培训，将开展定点医药机构对异地就医人员服务情况纳入年度协议考核内容，引导定点医药机构积极参与门诊费用跨省直接结算工作。

山东省医疗保障局  

2020年10月20日