关于做好省直生育保险待遇联网结算工作的通知
鲁医保中心发〔2020〕11号
各省直医疗保险参保单位,各有关定点医疗机构：
根据省直医疗保障经办服务流程再造工作要求，为进一步优化生育保险待遇结算流程，实现生育医疗费联网结算、生育津贴联网申领，省医疗保险事业中心将分批、分步推行省直生育保险待遇联网结算工作。现将有关事项通知如下：
一、分批实现生育保险待遇联网结算
2020年11月底前，山东省立医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院、山东省中医院、山东大学第二医院、山东省妇幼保健院、济南市妇幼保健院、济南圣玛利亚医院等8家省直定点医疗机构实现生育保险待遇联网结算。其他省直定点医疗机构按照联网条件分批实现生育保险待遇联网结算，切实为参保职工提供更优质、更便捷的服务。
二、分步实现生育保险待遇联网结算
2020年11月底前，在上述8家定点医疗机构实现生育定额医疗费、计划生育住院医疗费联网结算和生育津贴联网申领。生育并发症医疗费、计划生育门诊医疗费、男职工未就业配偶生育医疗费补助仍在省医保中心现场办理，待条件成熟后逐步实现联网结算。
根据政策规定，生育定额医疗费结算标准：分娩住院顺产2700元，每增加一个胎儿增加500元;阴式手术产3100元;剖宫产5500元,疤痕子宫（有子宫手术史）增加700元。产前检查费在生育定额医疗费结算同时按人头1200元/人，超过35周岁（含）生育的增加600元结算。
计划生育住院医疗费结算标准：怀孕10周以内（含）的引流产700元、怀孕10周以上引流产2100元。因病情住院取出宫内节育器（门诊取环失败、节育器嵌顿等）2000元、绝育手术1200元、复通手术1800元。
生育津贴计发标准：按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。女职工生育按规定享受98天生育津贴，难产增加15天生育津贴，生育多胞胎每多生育1个婴儿增加15天生育津贴，生育第一胎增加60天生育津贴；怀孕流产未满4个月享受15天生育津贴、满4个月享受42天生育津贴,目前仅企业参保女职工享受。
三、生育保险待遇联网结算流程
（一）生育联网备案。职工生育出院结算前，可通过省医保中心现场办、网上办、掌上办、一网通办多途经进行生育联网结算备案（附件1）。备案实行个人承诺制，职工录入备案类别、预计手术时间、胎次、联系人、联系方式。
（二）生育医疗费联网结算。生育联网备案后，职工凭社会保障卡或医保电子凭证在生育定点医疗机构办理出院结算，生育定点医疗机构录入生育类别、手术时间、孩数信息，上传省医保中心系统，按照省直生育医疗费联网结算标准结算，职工支付自付部分。
（三）生育津贴联网申领。实现生育医疗费联网结算的职工，符合条件的医院代为办理生育津贴申领，经省医保中心审核通过后，按规定发放至职工社会保障卡金融账户。(连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，前往医保中心申请补支。)
（四）定点医疗机构与医保中心结算。定点医疗机构实时将生育保险待遇联网结算信息准确完整上传省医保中心，按时报送《省直生育定点医疗机构住院费用申报表》（附件2）《省直生育定点医疗机构住院费用明细表》（附件3）并留存相关资料备查。各定点医疗机构要按月领取费用结算单，及时与省医保中心拨付的资金对账。
四、有关要求
（一）高度重视,专人负责。实现省直生育保险待遇联网结算的定点医疗机构要高度重视本项工作，明确流程，落实责任，同时做好人员的联网结算培训，确保工作顺利进行。
（二）改造系统，加快进度。各相关定点医疗机构要在9月底前完成定点医疗机构生育报销结算系统安装部署工作。可直接在结算窗口部署地纬定点医疗机构结算系统，出院结算时录入生育相关费用信息进行联网结算。也可通过医院HIS系统改造对接地纬定点医疗机构的生育结算模块上传费用信息进行结算。各医院可根据结算数量、系统开发商支持情况等自行确定改造系统方式，确保2020年11月底实现联网结算。
（三）强化基础，宣传到位。做好省直生育保险待遇联网结算宣传工作，告知参保职工生育联网结算备案，便于生育联网结算。定点医疗机构要在结算窗口张贴生育联网结算明白纸，配合省医保中心共同做好宣传工作。
生育业务联系人：赵然、颜晓玫, 联系电话：86198965
网络技术联系人：姜伟,联系电话：86198931
张从从，联系电话：15552565250
附件：1.省直生育保险待遇结算办理途径
2.省直生育定点医疗机构住院费用申报表
3.省直生育定点医疗机构住院费用明细表
山东省医疗保险事业中心
2020年9月14日
附件1
省直生育保险待遇结算办理途径
1.省医保中心现场办。济南市历下区解放东路16号政务服务大厅C21号窗口办理；
2.网上办。山东省医疗保障局官网-公共服务栏目-省直医保单位网上经办服务系统办理http://ybj.shandong.gov.cn/；“山东省省直社会保险个人网上服务系统”个人网办地址 http://103.239.153.104:8080/hsp/logonDialog.jsp；
3.掌上办。微信、支付宝“鲁医保”APP（“鲁医保”-医保大厅-山东省本级-医疗结算-生育保险待遇结算-录入信息上传材料即可）和爱山东APP办理；
4.一网通办。登录山东政务服务网一网通办系统办理http://gb.shandong.gov.cn。
附件2
省直生育定点医疗机构 住院费用申报表 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
医疗机构编号： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
医疗机构名称（章）： 年 月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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负责人： 复核人： 制表人： 制表时间：
说明：1.本表一式两份，医保经办机构、医疗机构各一份。
附件3
省直生育定点医疗机构 住院费用明细表 | |||||||||
医疗机构编号： | |||||||||
医疗机构名称（章）： 年 月 | |||||||||
序号 | 姓名 | 身份证号 | 医疗总费用 | 个人负担 费用 | 申请统筹 费用 | 产前检查费 | 生育定额医疗费 | 引流产医疗费 | 计划生育住院医疗费 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
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9 | |||||||||
负责人： 复核人： 制表人： 制表时间：
说明：本表一式两份，医保经办机构、医疗机构各一份
山东省医疗保险事业中心综合组 2020年9月14日印发
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