各市医保局、民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生健康委、残联：

现将《山东省打赢医疗保障脱贫攻坚战三年行动实施方案（2018-2020年）》印发给你们，请认真贯彻实施。

附件：山东省打赢医疗保障脱贫攻坚战三年行动实施方案

2018年12月29日

（此件主动公开）

附件

山东省打赢医疗保障脱贫攻坚战

三年行动实施方案

（2018-2020年）

为全面贯彻落实国家医保局、财政部、国务院扶贫办《关于印发<医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）>的通知》（医保发〔2018〕18号）和中共山东省委、山东省人民政府《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的实施意见》（鲁发〔2018〕37号）部署要求，确保按期完成我省医疗保障脱贫攻坚的重要任务，结合山东实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,坚决落实习近平总书记视察山东重要讲话、重要指示批示精神。按照省委省政府脱贫攻坚“2018年基本完成、2019年巩固提升、2020年全面完成”的总体布局和乡村振兴战略规划，坚持精准扶贫和现行扶贫标准，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度综合保障作用，切实提高贫困人口医疗保障受益水平，为实现2020年我省现行标准下贫困人口脱贫提供坚强保障。

（二）总体原则

坚持现有制度，加强综合保障。统筹基本医保、大病保险、医疗救助制度综合保障功能，有效衔接医疗保障扶贫与医疗扶贫、医疗商业扶贫政策，实行普惠政策与特惠措施相结合、社会保障与家庭尽责相结合，形成保障合力。

坚持基本保障，明确责任边界。严格基本医疗保障支付范围和标准，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免出现待遇“悬崖效应”。加强医疗费用管控，提高资金使用效率。

坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准实施扶贫政策，精准使用扶贫资金，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困人口底数，明确扶贫目标。细化扶贫措施，落实各级责任，夯实扶贫效果。

（三）任务目标

1.总体目标

到2020年，实现建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等贫困人口（以下简称“贫困人口”），全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障水平明显提高，医疗保障服务更加便捷高效。

2.年度目标

2018年，完善基本医保、大病保险和医疗救助扶贫政策。积极引导贫困人口参加居民医疗保险，将低保对象、特困人员、重度残疾人纳入居民大病保险扶贫倾斜政策保障范围。落实基本医保、大病保险和医疗救助政策。基本实现建档立卡贫困人口住院医疗保障待遇“一站式”即时结算。目前已完成。

2019年，在2018年工作的基础上，巩固提升医疗保障扶贫成果。优化贫困人口参保缴费补贴流程，形成便捷顺畅的补贴机制，贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%，确保贫困人口各项医保待遇。增强医疗救助的托底保障作用。全面实现各类贫困人口住院医疗保障待遇“一站式”即时结算。

2020年，全面完成医保精准扶贫任务。稳定居民医保参保率，基本医保待遇水平整体提升，大病保险扶贫倾斜政策全面落实。医疗救助托底保障能力进一步增强，年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。定点医疗机构医疗服务成本进一步降低，切实减轻贫困人口目录外个人费用负担。医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

二、多措并举，实现贫困人口应保尽保

（一）做好信息对接共享。加强贫困人口信息资源共享，健全完善贫困人口信息交换、比对工作机制，确保扶贫对象信息准确完整。建档立卡贫困人口由同级扶贫部门认定提供，特困人员、低保对象由同级民政部门认定提供，重度残疾人由同级残联认定提供，医疗保障部门在医保信息系统中进行标识，实现精准识别扶贫对象。

（二）全面落实贫困人口参保补贴政策。各市应根据财政状况和贫困人员参保需求，适当提高贫困人口参保个人缴费补贴标准，其中对特困人员参保缴费给予全额补贴，对建档立卡贫困人口、低保对象、重度残疾人给予定额补贴。逐步将参保补贴资金统一通过医疗救助渠道解决。进一步优化参保补贴流程，贫困人口只缴纳本人负担部分，减轻垫资负担，实现“一次办好”。

（三）实现贫困人口参保动态管理。在全民参保计划推进过程中，特别是在集中参保缴费期间，把贫困人口作为重点，加强医保扶贫倾斜政策宣传，逐户逐人落实，稳步提升参保率。对因特殊情况不能参保的贫困人口，要认真核实原因，形成“未参保贫困人口数据库”，跟踪掌握情况变化，及时做好参保工作。探索建立适合贫困人口特点的参保办法。

三、实施综合保障，提高贫困人口待遇水平

（一）稳步提高城乡居民基本医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准，增强医保基金支撑能力。加大对城乡医疗救助的投入，加强医疗救助托底保障。省级财政加大对深度贫困地区的倾斜力度，按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位。统筹发挥现有医疗保障制度功能，各市在现有医保制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施探索，要在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。

（二）公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。稳定住院保障水平。进一步完善城乡居民医保门诊统筹，逐步提高门诊保障水平，扩大门诊保障范围，减轻患者门诊医疗费用负担。全面落实国家和省对基本医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和医疗康复项目的管理要求。

（三）加大大病保险倾斜支付力度。稳步提高大病保险筹资标准，完善大病保险扶贫倾斜支付政策，对贫困人口大病保险起付线保持6000元不变，报销比例提高5个百分点，逐步提高并取消封顶线。全面落实抗肿瘤靶向药和特效药纳入大病保险支付范围政策。

（四）加大医疗救助托底保障力度。完善重特大疾病医疗救助政策，分类分档细化贫困人口救助方案，确保年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。有条件的地区，可在确保医疗救助资金运行平稳情况下，合理提高年度救助限额。在此基础上，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的和特殊困难人员，进一步加大救助力度，并适当拓展救助范围。

四、优化基层公共服务，全面提升经办服务水平

（一）全面推进贫困人口医疗保障待遇直接结算。提高基层医保经办管理服务能力，指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。推进贫困人口各项医疗保障待遇信息共享和服务衔接，实现统筹区域内贫困人口居民基本医保、大病保险、医疗救助等住院医疗待遇“一站式”即时结算，减少贫困患者跑腿垫资。

（二）切实做好跨统筹地区就医结算服务。切实做好异地安置、异地转诊的贫困人口异地就医登记备案和就医结算等服务。2020年实现每个县至少有两家医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统，加快实现具备条件的深度贫困地区乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。

（三）积极引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线，省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。鼓励有条件的市将互联网诊疗服务纳入医保支付范围。

（四）进一步加强医疗服务管理。加快推进医疗支付方式改革，探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。完善定点医药机构服务协议管理，健全服务考核评价体系，全面开展医保智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善医保信息系统，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，切实降低贫困人口医疗费用总体负担。

五、健全保障机制，狠抓贯彻落实

（一）加强组织领导。各市、各部门要把打赢医疗保障脱贫攻坚战作为重大政治任务，强化一把手领导责任制，坚持省负总责、市抓推进、县乡抓落实的工作机制，层层分解任务、层层压实责任，确保政策落地落实。建立联席会议制度，协调解决工作中遇到的困难问题，明确部门工作目标任务，加强对工作落实情况的检查督导。既要确保扶贫任务全面完成，也要重视防范不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。

（二）健全专项工作调度机制。加强医疗保障扶贫信息化建设，做好贫困人口的动态认定、身份标识，健全贫困人口专项管理台账。加强医疗保障扶贫工作督导，统筹开展基本医保、大病保险、医疗救助三项扶贫制度政策评估，强化贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况的监测调度，定期汇总报送数据。

（三）开展扶贫作风专项治理。将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，加强一线经办人员培训，提升窗口经办人员素质能力、工作作风和服务质量。重点解决贯彻中央和省委省政府脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。注重工作实效，防止形式主义、官僚主义，切实减轻基层工作负担。

（四）加强舆论宣传引导。深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述、党中央国务院和省委省政府关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，宣传我省医疗保障扶贫政策、成就和典型事例，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，关注社会舆情监测，合理引导群众预期。建立重大事件应急处置机制，重大问题及时向省医保局报告。

各市要结合当地实际，细化具体实施方案，于2019年1月31日前报省医保局。