对省政协十二届二次会议

    第12020090号提案的答复

民进山东省委：

你委在省政协十二届二次会议上提交的《关于多措并举保障医保基金安全的提案》收悉，经认真研究，现答复如下：

去年10月26日，省医保局挂牌成立后，全面贯彻省委、省政府部署，强化责任担当，狠抓工作落实，充分发挥部门职能整合优势，及时推出首批医保便民惠民“十条措施”，将苯丙酮尿酸症、唇腭裂儿童救治等纳入了医保支付范围，将贫困人口大病保险谈判药品报销比例由40%提高到60%，首次开展了抗癌药集中带量采购，将“乐复能”、 “瑞畅”等我省创新药物纳入医保支付范围，持续完善医疗保障体系，进一步规范医药价格招采管理，大力支持医药产业创新发展。通过持续完善基本医保、大病保险和医保精准扶贫政策，不断强化基金管理。截至去年底，全省医疗保险参保人数达到9437.1万人，医保基金收入1530.5亿元、支出1253.6亿元，定点医疗机构16167家、定点零售药店24030家，医保待遇水平稳步提高，医保基金运行保持良好态势。

一、打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全

按照国家部署要求，去年省医保局在全省首次开展了打击欺诈骗保专项行动，今年在去年专项行动的基础上又开展了打击欺诈骗保专项治理和“风暴行动”，重点聚焦医疗机构、零售药店、参保人员各类欺诈骗取医保基金行为，联合卫健、公安和药监等部门严厉打击医保领域违法违规现象，形成强大声势，取得初步成效。截至今年7月15日，全省共检查定点医药机构69890家次、约谈整改7416家、暂停定点协议1726家、解除定点协议974家，追回医保基金7562.09万元。据对去年12月份数据测算，在医保待遇标准不断提升，各类特殊救助群体和新药不断纳入医保支付的前提下，去年12月份全省医保基金支出同比不增反降，减少支出4.2亿元，增幅下降45.6%，环比支出增量减少12.3亿元，增幅下降18.1%，各项打击行动的倍增效应不断释放。

二、建立医保基金综合绩效考核机制

近年来，我省严格执行收支预算，会同财政部门编制年度医保基金收支预算，自觉接受人大和社会监督；建立基金运行分析制度，推进全省基金财务数据向省级集中；加强内部审计，先后承接国家审计署、财政部专员办、省审计厅多次专项审计。下一步，我们将与财政、审计、税务等部门加强协作，推进医疗保障基金市级统筹，加快建立医疗保障费征缴和支出的激励约束机制和绩效考核办法，通过预算管理实现基金收支平衡；建立健全医保基金监督管理制度，实现业务财务“一体化”管理，加强基金核算及内部监控，保证基金安全运行。同时，积极构建医保基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行和节余情况的分析研判，强化对医疗服务行为的实时监控力度，及时查处和纠正医务人员违规行为，确保基金安全。

三、加强稽查队伍建设，强化稽查工作力度

去年省医疗保障局成立后，核定局机关40个行政编制和省医保中心40个事业编制。在充分考虑三定方案职能定位基础上，努力争取省委省政府支持，将省医保中心的事业编制由40人增加到60人，主要用于信息化建设和基金稽核工作。与此同时，积极推进市县级医疗保障部门机构、人员及时划转，推进各地根据医保工作实际，争取增加稽核人员编制。淄博市医保实行了全市垂直管理体制，济宁、菏泽市积极推动组建专门的基金监管执法机构，增强基金监管队伍力量。下一步，我们将充分借助保险、银行、会计师事务所等第三方专业机构的力量，用好其财务、医学、法律、信息技术等方面的优势资源，加大对定点医药机构的监督检查、打击处理和公开曝光力度，提高监督检查的威慑力。

四、监管定点医疗机构，规范医保医师行为

2011年，省人社厅出台关于医保医师管理规定，各地相继建立医保医师管理制度，大部分市实行定点医药机构信用等级评价和医保医师信用积分制，开展全省优秀医保医师评选活动，我省经验得到人社部肯定和推广。去年，新组建的国家医疗保障局印发加强医保协议管理通知，统筹考虑定点医药机构布局、参保人群需求、业务经办能力等实际情况，对新增医药机构的资质条件、申请受理、评估制度等作了具体规定，将定点医药机构的总医疗费用、次均医疗费用、个人负担医疗费用、转院率、住院患者满意率等指标纳入考核范围，并与医保基金支出挂钩，强化医保协议准入退出、激励约束管理机制，细化协议内容、增强协议的约束力和执行力，引导定点医药机构和医保医师恪守诚信、规范行为，将定点医药机构和医保医师的信用信息记入其信用档案，从源头上规范定点医药机构、医保医师医疗服务行为和医保结算行为。今年，我们将医保医师信用管理列入了全省医保重点工作，加快对接全省诚信监管平台，全面建立起医保医师“黑名单”和医疗机构“红黄牌”制度。

五、加强医保信息化管理水平，建立监管联合工作机制

在国家局的大力支持下，我省的青岛、东营、潍坊和威海四市纳入了国家医保基金监管“两试点一示范”试点范围。我省最近部署开展了申报省级基金监管创新示范点工作，省内其他地市也结合实际，积极申报和开展医保基金监管创新示范工作，建立医药机构日常监督和定期稽核、网上和网下双重监管的常态化监督管理机制，力争进一步提高我省医保基金监管的现代化、智能化水平。

针对日常巡查和智能监控发现的医保违法违规问题，我省将加快建立基金监管部门联合工作机制，实行部门协同配合，联合检查、联合惩戒，推动形成部门间监管工作联动、信息数据共享、信用激励约束的新型监管机制。各部门、单位按照“谁许可谁负责、谁签约谁负责、谁主管谁监管”的原则，厘清责任，依法承担相应的审批、监管职责，建立医疗乱象投诉举报受理、医保基金监管行政执法协调机制。同时健全行政执法与刑事司法、纪检监察和审计监督的衔接机制，完善案情通报、案件移送、信息共享制度，建立信用记录数据库、黑名单制度和联合惩戒体系，强化联合执法协调工作机制，提升联合监管效率和效果。

六、改革医保支付方式，抑制过度医疗行为

按照国家和省里部署要求，近年来，我省大力推进基本医疗保险支付方式改革，充分发挥医保支付制度的杠杆作用，建立医保对医疗费用增长的制约机制，全面实行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合式付费方式，建立了超支分担机制和总额控制指标确定、分配和动态调整机制，根据历史数据，结合医疗机构等级、服务人群、服务质量、经济增长水平等因素科学设置额度分配指标，医保基金实行按月预付、按季结算、年度决算。目前,各市实施付费病种普遍在150种以上，其中济宁市付费病种达到314种。东营、淄博等市探索实施总额控制下的按病种分值结算办法，将基金总额控制和病种付费两种支付方式有机融合，引导医疗机构降低医疗成本，遏制医疗费用不合理增长。今年，我省青岛市申报纳入国家按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革试点，8个市列入省级DRGs支付方式改革试点。我省支付方式改革力度逐步加大，将有效减少过度医疗和小病大治，节约医保基金支出，减轻患者负担。下一步，我们将按照省委省政府的决策部署，加强和完善医保基金总额控制，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，稳步扩大按病种付费的病种数量，持续深入推进医保支付方式改革。

七、推动医保监管立法，健全医保监管体系

针对全省医保基金规模持续扩大、定点医药机构和参保人员数量不断增长，欺诈骗保违法行为依然多发易发的严峻态势。今年，省医保局把加强医保基金监管作为首要职责，相继出台了医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核“三项制度”和案件集体审议规则，以及《关于建立健全制度加大欺诈骗取医疗保障基金举报线索查办力度的通知》，指导基层医保部门的执法检查行为，确保依法行政。目前我省的医保基金监管办法已经列入了省政府2019年度立法计划，起草、征求意见等工作正在有序推进，全力推进打击欺诈骗保工作常态化、规范化、制度化，防止和避免医保基金成为非法医疗机构眼中的“唐僧肉”。

在今后的工作中，我们将充分吸收你委的意见建议，加强医保基金监管、维护医保基金安全。再次感谢你委对山东省医疗保障事业的关心和支持。

                                山东省医疗保障局    

                                           2019年7月24日