《打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见(征求意见稿)》公开征求意见

发布日期:2019-09-10 15:27 浏览次数: 字号:[ ]


《打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见(征求意见稿)》公开征求意见

 

为打击欺诈骗保、整治医疗乱象,切实维护医疗保障基金安全,我局研究起草了《打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2019年10月13日前,通过以下途径和方式提出意见。

1.电子邮箱:sdybjjjg@163.com

2.通讯地址:济南市历下区解放东路16号,山东省医疗保障局基金监督管理处,邮编250014

 

 

山东省医疗保障局

2019年9月10日


 

附件

 

打击欺诈骗保

维护医疗保障基金安全的意见

(征求意见稿)

 

医疗保障基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”。维护医保基金安全是一项长期的工作,必须持续发力、久久为功。去年以来,全省各级各有关部门积极部署开展打击欺诈骗取医疗保障基金工作,取得重大进展和明显成效。为进一步建立健全医保基金监管体制机制,增强医保基金监管的能力和水平,现就打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全,提出如下意见。

一、原则目标

全面贯彻落实习近平总书记关于持续查处和关注医疗保险领域骗保问题的重要指示批示精神,坚持综合治理、标本兼治、源头防范,持续严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度,全面规范医疗服务和医药经营秩序,防止医保基金成为新的“唐僧肉”,提高医保基金使用效能,切实维护人民群众的医疗保障权益,促进医疗保障制度可持续发展。

二、重点任务

(一)加大医保监管执法力度。规范医保执法检查,推行医疗保障双随机、一公开抽查,根据定点医药机构的风险等级和信用水平,合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率,确保监管效果。加强医保协议准入管理,合理规划定点医药机构区域布局,推进医保协议分类管理,将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材医保支付标准纳入协议内容,健全定点医药机构退出机制,增强协议的约束力。强化医保经办稽核检查,健全医疗保障基金财务会计、内控管理制度,加强对定点医药机构履行定点服务协议情况的监督检查,依照约定追究定点医药机构的违约责任,切实把好医保基金安全的第一道防线。严厉打击欺诈骗保违法行为,对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人,要依法依规依约作出处罚处理。对因欺诈骗保或拒不配合监督检查被解除定点服务协议的医药机构,3年内不得作为医保定点单位。(省医保局牵头负责)

(二)强化医药卫生行业综合监管。各部门、单位要按照谁许可谁负责、谁主管谁监管的原则,依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。加强对医疗机构、零售药店、床位设置和医疗技术、医师执业资质等事项的准入审批、备案管理和注册审验。健全医疗机构、零售药店和管理制度,强化医疗机构、零售药店及其人员的诊疗服务、药品经营行为及内部管理。加强药品、医疗器械、大型医用设备生产、经营和使用环节的行政许可和药品、医疗器械生产、经营环节质量安全的监督检查,规范医疗机构和零售药店的服务行为。(省卫生健康委、省市场监管局、省药监局等分工负责)

卫生健康部门要加大整治和规范医疗乱象的工作力度,严肃查处不合理诊查、过度治疗等违法违规行为;对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员,依法吊销其执业资格。市场监管部门要依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。药监部门要依法查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。未列入区域卫生规划、未经审批许可备案以及经检测不合格的非法诊疗项目、医疗技术、药品和医疗器械,不得纳入医疗保险支付范围。各相关部门要积极探索开展医药卫生领域联合执法检查,实现“进一次门、查多项事”,防止重复检查、执法扰民,确保公平公正执法。(省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等分工负责)

(三)健全行政执法和刑事司法衔接机制。公安机关、有关行政部门要加强协作配合,形成合力。卫生健康、市场监管、医疗保障和药监等部门在执法检查时,发现违法行为明显涉嫌犯罪的,应当及时向公安机关通报或者移送,积极协助公安机关进行专业技术检验鉴定。公安机关要提前介入并给予专业力量支持,保障行政执法人员依法正常执法检查;对涉嫌犯罪的案件线索,要依法立案侦查、追缴涉案资金,追究违法当事人刑事责任。对经审查没有犯罪事实,或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任的,公安机关要及时将案件退回或移交同级行政执法部门。严厉打击欺诈骗保案件中的涉黑涉恶人员和背后的“保护伞”,维护社会和谐稳定。(省公安厅牵头负责,省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等配合)

(四)建立医保信用评价体系和信息披露制度。发挥国家信用信息共享平台和国家企业信用信息公示系统作用,推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制,及时归集公示共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息,实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒,使违法失信者寸步难行。(省发展改革委牵头负责,省卫生健康委、省市场监管局、省医保局、省药监局等配合)

(五)加强医保基金预算管理。加强医疗保障基金预算绩效管理,依法对医疗保障基金的收支、管理情况实施监督;加强对定点医药机构的税务、发票、财务会计制度信息的管理,督促医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度,依法查处税务、发票和财务会计违规行为。(省财政厅、山东省税务局分别负责)

三、保障措施

(一)强化政府主导责任。各级政府要充分认识医保基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性,将打击欺诈骗保、整治医疗乱象、维护医保基金安全纳入当地政府重要议事日程,建立由医疗保障牵头,发展改革、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管、税务、药监等部门参加的打击欺诈骗保分工协作机制。加强医疗保障基金监管制度、执法队伍、装备经费和信息系统建设,切实提高医保基金监管执法能力。加强对欺诈骗保重大案件的组织领导和查办督导,督促有关部门依法履行职责,保障基金安全、有效运行。

(二)健全执法保障体系。加强医疗保障行政执法资格管理,落实行政执法信息公示、全过程记录和重大执法决定法制审核“三项制度”,规范医疗保障行政执法行为。依据全国统一的技术标准、业务规范和国家医保信息平台建设需求,加快建设本统筹地区医疗保障智能监控信息系统,根据欺诈骗保行为特点变化,不断完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库,促进智能监控提质增效。鼓励和支持会计师事务所、商业保险公司等第三方力量参与和协助医保基金监督检查。

(三)发挥社会监督作用。畅通举报渠道、落实奖励制度,广泛征集欺诈骗保违法线索,提高人民群众维护医保基金安全的积极性。落实“谁执法谁普法”普法责任制,强化医保基金监管政策宣传解读,增强医药机构行业组织自律,提高定点医药机构、参保人员和社会公众的法制意识和自律意识。发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用,鼓励支持宣传医疗保障基金使用政策,报道打击欺诈骗保好经验、好做法,公开曝光欺诈骗保典型案例,为加强基金监管、维护基金安全营造良好舆论氛围。

(四)强化责任追溯及执纪问责。加强对有关部门(单位)、定点医药机构、参保人员中公职人员的监督。对因医药机构、药品耗材和医疗器械准入审批、医保协议签订和内控稽核,以及药品(医疗器械)生产经营、医疗服务行为、医保基金使用等失职渎职造成医保基金损失的,依规依纪依法严肃追责问责。

 

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