对省十三届人大代表第20190863号

建议的答复

衡雪源代表：

您提出的“关于进一步加强医保基金使用与管理的建议”收悉，省医保局高度重视，结合工作职能，逐项进行了认真研究，现答复如下：

一、关于“进一步健全医保基金筹集机制”

医疗保险基金是医保制度的基础，高效的基金筹建机制是提高医疗保险保障能力的重要措施。目前，我省职工医保筹资政策中，单位以上年度月平均工资总额作为基数，缴费比例为6%-8%，职工以上年度月平均工资为基数，缴费比例为1%-2%。2019年居民医保个人缴费标准提高40元，达到220元，财政补助标准提高30元，达到520元。为实现扶贫对象医保全覆盖，对于特困人员，其个人缴费部分由政府全额补贴，个人不缴费；对于建档立卡贫困人员、低保对象和重度残疾人等其他扶贫对象，个人缴费部分实行定额补贴。

根据国家有关工作要求，下一步，我省将进一步完善医保筹集机制。在职工筹资方面，以上年度全省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资，加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资，合理核定个人缴费基数上下限，降低部分参保人员和单位的缴费基数，提高参保覆盖率。个体工商户和灵活就业人员参加职工基本医疗保险，可以在全口径城镇单位就业人员平均工资的60%至300%之间选择适当的缴费基数；在居民医保方面，优化筹资结构，科学制定筹资标准，个人缴费、财政补助比例达到1:2。规范完善贫困人口动态调整，通过信息系统实现扶贫对象参保信息动态管理。结合全民参保登记，进行精准宣传，实行专人负责，逐人逐户核实、销号，力争今年实现扶贫对象基本医保、大病保险和医疗救助100%覆盖。

二、关于“医保基金由市级统筹统一管理与使用”

提高统筹层次是实现医疗保障制度持续发展的内在要求，有利于提高医保公平性、可及性，增强医保基金互助共济和分散风险的功能。2013年，我省率先实现城乡医疗保险制度的统一，2018年，我省居民医保全部实现了市级统收统支，职工医保基金7市实现市级统收统支，8市实行调剂金制度，1市采取自收自支模式。

今年，省政府工作报告提出“提高医保基金统筹层次”，我省将遵循“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，深入推进医疗保险市级统筹，实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务流程、信息管理“六统一”。通过创新工作机制，实现市级统筹区内统一确定协议管理医药机构，促进卫生资源互补共享；加强统筹基金结算管理，完善预付金制度，探索建立医共体总额预算超支合理分担的机制；建立健全考核激励办法，提高市级统筹基金管理使用水平。

三、关于“建立省、市、县三级监管平台”

加强医疗保障基金监管是医保部门的首要任务。建立省、市、县三级监管平台，开展医保智能监控工作，用好现代信息技术和大数据，提高智能化审核效能，是加强医疗保障基金监管的重要手段。我省开展医保智能监控工作起步较早，全省16市全部上线运行，监控范围不断扩大，效果逐步显现。今年，经积极争取，我省的青岛、东营、潍坊和威海四市纳入了国家医保基金监管“两试点一示范”试点范围。争取国家对我省医疗能力提升资金补助9950万元。

今年，省医保局将全省一致的智能监控平台建设纳入全年重点工作任务，全力推进。年初已出台文件，将智能监控应用全面纳入医药机构协议管理内容，年底前实现智能监控对医疗费用审核全覆盖，明年实现对医药服务行为的全覆盖，继续走在全国医保智能监控工作前列。一是拓展功能范围。进一步完善智能监控规则，细化事前预警、事中监控指标，拓展监控功能，扩大监控范围，提高监控质量。二是开展省级示范点建设。根据各市智能监控应用情况，确定6个省级重点示范市，推进实体监控大厅规范化建设。三是确保信息安全。与合作单位签署医保数据保密协议，明确保密责任，强化权限管理，堵塞安全漏洞，保障医保信息安全。

四、关于“加大医保基金支付改革力度”

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。按照省政府办公厅印发《认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字﹝2018﹞49号）要求，我省大力推进基本医疗保险支付方式改革，全省上下基本建立起了总额控制下多元复合式医保支付体系。医保支付方式改革，对保障医保基金安全发挥了重要作用，对医疗行为的调控引导作用逐步显现。一是发挥总额控制在医保支付方式改革中的重要作用，结合医保基金预算管理逐步完善总额控制办法，不断提高总额控制指标的科学性、合理性。淄博、济宁、泰安等市建立了预付周转金制度，缓解了医疗机构资金垫付压力。积极助推县域医疗共同体建设，建立完善支持医共体内实行医保总额付费、基金结余留用、合理超支分担的医保支付政策，提高了医共体自我管理积极性。青岛市结合本地实际，对紧密型医联体和医共体实行医保按人头总额付费，形成正向激励引导机制，促进分级诊疗服务体系加快形成。二是根据不同医疗服务特点，实施医保支付方式分类改革。主要包括按病种定额付费、按病种分值付费、按人头付费、按项目付费等方式。目前,各市实施付费病种普遍在150种以上，其中济宁市付费病种达到314种。东营、淄博等市探索实施总额控制下的按病种分值结算办法，将基金总额控制和病种付费两种支付方式有机融合，引导医疗机构降低医疗成本，遏制医疗费用不合理增长。三是探索DRG付费模式。青岛市自2018年开展基于疾病诊断相关组（DRG）付费改革的相关准备工作，目前已被国家医保局确定为DRG付费国家试点城市，同时我省正在积极选择部分具备条件的城市开展省级试点工作。

下一步，我们将按照省委省政府的决策部署，积极参与和支持医药卫生体制改革，加强和完善医保基金总额控制，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，稳步扩大按病种付费的病种数量，持续深入推进医保支付方式改革。

非常感谢您对我省医疗保障工作的关心，并恳请您一如既往地关心、支持和帮助我们的工作，对我省医疗保障工作多提宝贵意见建议。

山东省医疗保障局

                                     2019年7月11日