对省十三届人大代表第20190757号

建议的答复

吴林霖等代表：

你们提出的《关于调整医保覆盖范围将居民健康体检纳入医保的建议》收悉，现答复如下：

一、关于将健康体检费纳入医保报销范围的问题

按照《社会保险法》规定，应当由公共卫生负担的费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）也对医保基金支付范围作了明确界定：“严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。”健康体检是疾病筛查项目，属于公共卫生服务项目范围，从目前国家制度安排来看，主要通过公共卫生服务体系逐步解决疾病预防控制、健康教育等问题。基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本疾病治疗保障，解决群众医疗负担，未将支付范围扩大到健康体检等非治疗性、预防筛查的项目。

二、关于加大常用药和低价药报销比例的问题

按照国家医保药品目录管理规定，基本医保药品目录实行甲、乙类药品管理，原则上临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的为甲类药品。基本医疗保险参保人员使用甲类目录药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付，对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当提高个人自付比例。目前，我省严格按照国家规定，对包含常用药、低价药等甲类目录药品全额纳入基本医疗保险报销范围；对于乙类药品和经谈判纳入的抗肿瘤分子靶向药等高值药品规定了个人首先自付，一定程度上提高了临床必须常用药和低价药报销比例。下一步将按照国家要求，进一步完善相关政策措施，提高群众医疗保障水平。

三、关于医保药品目录的准入和管理问题

按照国家医疗保障局《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，药品调整由国家在综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求的基础上，以突出临床价值、提升保障效果为导向，由专家按程序科学规范评审确定，行政部门不干涉专家评审结果，各省应严格执行国家药品目录，不得随意调整。同时按照规定，医保要按照药品通用名名称支付参保人员费用，对同一通用名药品，不得按商品名、规格、生产厂家等进行限制。因此，各省无权自行决定药品目录的调整周期，也不能按照药品价格进行准入限定。

下一步，我们将继续按照国家和省有关要求，不断完善制度体系、深化支付方式改革、优化管理服务，持续提高医疗保障水平。一是加大与公共卫生服务体系的有效衔接，参照公共卫生流行病学调查和当地疾病谱的变化，根据基金可承受能力，逐步增加基本医保门诊慢性病病种数量，完善门诊慢性病保障政策，提高慢性病系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等政策协同作用，不断提高保障力度。二是按照国家目录调整有关要求，提高药品目录政策在我省的落实效率，将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保支付，并根据基金可承受能力，统筹考虑经济增长水平、医疗费用增长等因素，合理确定医保支付比例，重点保障临床一线二线用药，引导参保人员合理选择适宜的治疗药品，更好地保障广大参保人员基本医疗权益。三是深化医保支付方式改革。不断完善总额预算下，按病种、按人头、按床日付费等多元复合式支付方式，并积极开展按疾病诊断相关分组付费试点，合理确定不同病种、药品和医疗服务项目的医保支付标准，引导医疗机构主动为患者提供质优价廉的医疗服务，充分发挥医保控费守门人作用，提高医保基金使用效率，切实保障参保人员基本治疗需求。

对于您的意见建议，我们在下一步工作中认真研究考虑，感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！

山东省医疗保障局

2019年5月14日