11月6日，省政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号），对打击欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为进行部署，明确了全省打击欺诈骗保维护医保基金安全工作的基本原则、重点任务和保障措施。《意见》的制定实施，是深入学习贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管工作一系列重要指示批示精神的有力举措，体现了省委、省政府对打击欺诈骗保、维护医保基金安全的高度重视，是当前和今后一个时期全省打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全工作的重要遵循。

一、制定背景

医保基金是人民群众的“救命钱”、“治病钱”。党中央、国务院和省委、省政府对维护医保基金安全工作高度重视。习近平总书记多次作出重要批示，要求加强医保基金监管。韩正副总理到国家医保局调研时强调，严厉打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，依法从严从重处理骗取人民群众“救命钱”的违法犯罪行为。省委书记刘家义要求坚决抓好贯彻落实，龚正省长在今年的政府工作报告中强调，要提升医保监管能力，严厉打击欺诈骗保行为。

去年10月份省医保局组建成立以来，全省各级医疗保障部门认真贯彻落实国家和省里的决策部署，将确保医保基金安全作为首要职责，与有关部门通力协作配合，先后开展了打击欺诈骗保专项行动、专项治理和集中宣传月活动，聚焦定点医疗机构、零售药店和参保人员，严厉打击恶意骗取医保基金的行为。针对《问政山东》节目曝光问题，全省医疗保障系统坚持举一反三、以点查面，又部署开展了打击欺诈骗保“风暴行动”、新一轮专项行动和“百日攻坚”活动，将打击重点由零售药店向医疗机构延伸、由民办和基层医院向公立和二级以上直至三甲医院延伸，推动打击欺诈骗保向纵深发展。2019年1月至10月，全省共暂停医保协议2301家、解除医保协议1121家、追回医保基金1.75亿元，行政处罚232家、行政罚款838.61万元，向司法机关移交定点医药机构7家、参保人员13名。今年1-9月医保基金总支出1032亿元，增幅9.3%，较上年同期13.8%增幅，同比减少4.5个百分点，前三季度医保基金支出减少46.4亿元，预计全年减少支出50余亿元，取得了显著成效。

打击欺诈骗保、维护医保基金安全涉及医药机构准入许可、医师药师资格注册、药品耗材器械审批、定点协议管理、基金预算、收支管理、规范诊疗行为、合理收费、信用监管、舆论监督和执纪问责等多个领域、多个环节，是一项全局性、系统性、长期性的工作，必须强化部门分工协作，加强综合协调，坚持标本兼治、源头治理，才能真正管好、用好医保基金。

二、主要内容

《意见》分为原则目标、重点任务、保障措施三个部分。

（一）原则目标。打击欺诈骗保坚持“综合治理、标本兼治、源头防范”的原则，通过打击欺诈骗保、整顿规范医疗服务秩序，提高医保基金使用效能，维护人民群众的医疗保障权益，促进医疗保障制度可持续发展。

（二）重点任务。一是加大医保监管执法力度。医保经办机构要强化经办稽核和协议管理，把好医保基金安全的第一道防线；医保行政部门要积极推行“双随机、一公开”抽查，合理确定抽查对象和抽查频次，确保监管效果。二是强化医药卫生行业综合监管。卫生健康、市场监管、药监等部门要落实好“谁许可谁负责、谁主管谁监管”的原则，严格履行审批监管职责，从医药机构、医药产品和医疗技术准入环节严格把关，严厉查处不合理诊查、过度治疗、乱收费等违法行为。三是健全行政执法和刑事司法衔接机制。公安机关和行政执法部门要互相支持、互相配合、加强协作、形成合力，严厉打击欺诈骗保违法犯罪、涉黑涉恶人员及背后的“保护伞”，维护社会和谐稳定。四是建立医保信用管理制度。建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制，归集公示共享医保领域的严重违法失信信息，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒，使违法失信者寸步难行。五是加强医保基金管理。医保部门加强医疗保障基金预算绩效管理；财政、审计、税务等部门加强对医疗保障基金的收支、管理情况的监督，督促医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，依法查处税务、发票和财务会计违规行为。

（三）保障措施。一是强化政府主导责任。地方政府要将打击欺诈骗保纳入重要议事日程，建立部门分工协作机制，加强医保基金监管制度、执法队伍、装备经费和信息系统建设。二是健全执法保障体系。规范医疗保障行政执法行为，促进智能监控提质增效，鼓励和支持第三方力量参与医保基金监督检查。三是发挥社会监督作用。畅通举报渠道、落实奖励制度，加强医保政策宣传解读，公开曝光典型案例，营造良好舆论氛围。四是强化责任追溯及执纪问责。对因失职渎职造成医保基金损失的，依规依纪依法严肃追责问责。

三、下步工作

（一）打击欺诈骗保需要持续发力。自去年在医保领域开展欺诈骗保集中整治以来，虽取得了一定效果，但不可能在短时间内彻底根源。打击欺诈骗保、维护医保基金安全将是一项长期性的工作，需要常抓不懈，持续作战。

（二）打击欺诈骗保需要协同发力。医保基金监管涉及多个领域、多个环节，是一项全局性的工作，需要强化部门分工协作，加强综合协调，形成监管合力。

（三）打击欺诈骗保需要精准发力。随着打击力度加大，骗保手段不断翻新，隐蔽性更强，需要加快医保基金监管地方立法，细化欺诈骗保的认定标准、明确相应的处罚措施，增强法律法规的可操作性；加快医保智能监控信息系统建设，进一步完善监控规则、细化监控指标，促进智能监控提质增效。