对省政协十二届二次会议第12020237号提案的答复

耿燕委员：

您提出的《关于我省将部分靶向药物治疗所需基因检测费用纳入医保的建议》收悉，现答复如下：

近年来，我省高度重视癌症等重大疾病患者医疗保障工作，不断扩大制度覆盖面，稳步提高基本医疗保险保障水平，针对重大疾病患者医疗费用负担重的问题，积极探索建立重大疾病保障机制，切实减轻患者医疗费用负担。

一是建立完善大病保险制度。先后于2014年、2017年建立居民、职工大病保险制度，目前，全省职工、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%以上和70%左右，基本医保连同大病保险最高支付限额达到55万元以上。2017年开始，通过谈判逐步将当时国家基本医保目录外的吉非替尼、奥希替尼、克唑替尼等部分抗肿瘤分子靶向药和罕见病特效药率先纳入我省大病保险补偿范围。今年，又进一步提高居民大病保险分段报销比例，起付线至10万元的部分由50%提高到60%，10万元至20万元的部分由60%提高65%，据测算将有67.5万人在这次政策调整中受益。

二是完成抗癌药专项集中采购工作。印发了《山东省抗癌药专项集中采购实施方案》，采取竞争报价、带量谈判和直接挂网的分类采购方式，在降税的基础上以量换价，引导企业进一步降低价格。386个中标产品平均价格下降17.4%，每年能为全省医保基金和肿瘤患者节约费用5.8亿元。

三是按照国家规定及时将17种抗癌药纳入我省医保支付范围。为保障国家政策及时落地，与卫健委联合下发了《关于将17种抗癌药纳入山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录乙类范围有关问题的通知》，并规定对经国家和省谈判纳入医保支付范围的药品不再纳入医疗机构药占比考核，实行单独核算。对因谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构当年度实际发生费用超出医保基金总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定下一年度医保基金总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用因素。进一步提高了医疗机构药品供应积极性，保障患者买得到、用得上、可报销，切实减轻肺癌等肿瘤患者个人负担。

四是及时新增医疗服务价格项目。2017以来，根据国家加快新增医疗服务价格项目受理审核的要求，坚持鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则，分两批新增了210项医疗服务价格项目，其中，包括表皮生长因子受体基因突变检测（EGFR）、肺癌靶向治疗相关基因（13个）测序、乳腺癌21基因表达检测、KRAS基因突变检测等基因检测项目。按照《山东省新增医疗服务项目管理办法》规定，新增医疗服务价格项目批准立项后，医疗机构在30日内按有关规定拟定临时价格。临时价格试用期为两年。试用期满后，对已纳入医保支付范围的，由同级医保部门制定正式价格；未纳入医保支付范围的，实行市场调节价。

但目前，我省基本医疗保险由于筹资水平还比较低，基金承受能力还十分有限，对于基因检测等新兴诊疗项目还未全部纳入医保支付范围。下一步，将根据国家医保待遇清单要求，厘清医保支付边界，并随着医学技术的不断发展、新兴技术应用和管理的不断规范，在广泛听取有关专家和部门意见基础上，进一步完善基本医疗保险诊疗项目管理，深入研究基因检测等项目纳入医保报销范围问题，对进入医保的新增基因检测项目，及时制定正式价格，为广大参保患者提供更加全面的医疗保障。

感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！

山东省医疗保障局            

2019年8月2日