《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》(征求意见稿)公开征求意见

发布日期:2019-10-28 16:29 浏览次数: 字号:[ ]


 

为加强医疗保障基金监督管理,维护基金安全,提高基金使用效率,我局研究起草了《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》(征求意见稿),现向社会公开征求意见。公众可在2019年11月5日前,通过以下途径和方式提出意见。

1.电子邮箱:sdybjjjg@163.com

2.通讯地址:济南市历下区解放东路16号,山东省医疗保障局基金监督管理处,邮编250014

 

 

山东省医疗保障局

2019年10月28日

 

 

 

 

 

山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)

(征求意见稿)

 

第一章  总则

 

第一条 为加强医疗保障基金监督管理,维护基金安全,提高基金使用效率,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规,结合我省实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本省行政区域内医疗保障基金的管理、使用、监督。

本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等基金。

职工和居民大病保险、长期护理保险、职工大额医疗补助、公务员医疗补助以及其他医疗保障资金的监督管理,参照本办法执行。

第三条 医疗保障基金监管遵循公开、公平、公正原则。坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第四条 县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障基金监管工作。应当健全医疗保障基金监督管理制度,建立健全医疗保障信息管理系统,保障医疗保障基金安全。

第五条 医疗保障行政部门应畅通社会监督渠道,鼓励和支持自然人、法人和其他组织参与医疗保障基金监督。

 

第二章  监管内容

 

第六条 医疗保障行政部门行政监管与医疗保障经办机构(以下简称经办机构)稽查审核应在各自职责范围内做好医疗保障基金监督管理工作。

第七条  协议定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,应当遵守下列规定:

(一)严格履行医疗保障管理规定和协议约定;

(二)按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;

(三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

(四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,做到人证相符;

(五)对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;

(六)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

(七)医疗保障管理的其他规定。

第八条 医保医师提供医疗保障医药服务,应当遵守下列规定:

(一)根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务;

(二)医疗保障协议医师药师管理规定;

(三)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

(四)医疗保障管理的其他规定。

第九条 参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药,应当遵守下列规定:

(一)持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;

(二)不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金;

(三)医疗保障管理的其他规定。

 

第三章  预算管理

 

第十条 医疗保障行政部门应建立健全医疗保障基金安全责任制、风险预警机制、应对预案及要情报告和经办内部控制制度。

第十一条 医疗保障基金严格按照规定编制年度收支预算。统筹地区医疗保障部门会同财政、税务等部门依法确定医疗保险费收入预算指标,按规定程序确定公布。根据经济社会发展水平,医疗保障行政部门会同财政部门对基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准作相应调整,制定调整方案,报统筹地区政府批准后执行。

第十二条 基本医疗保险基金应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行收支两条线、纳入财政专户管理,分别建账、分别核算、分别计息、专款专用。医疗救助资金应按照专款专用的原则进行管理和使用。

第十三条 医疗保障基金当年收不抵支时,所需资金按以下渠道筹集:

(一)建立基金风险金的统筹地区,由统筹地区按程序调剂安排;

(二)历年滚存结余;

(三)申请同级财政给予补贴;

(四)其他资金来源。

 

第四章  协议管理

 

第十四条 经办机构依据区域内医药服务资源、服务人口、基金支撑能力以及参保人员医疗需求等因素,科学制定协议定点医药机构区域布局规划,并统一向社会发布;建立健全协议定点医药机构纳入协议管理的第三方评估机制;根据医疗机构的类型、服务能力等情况,实行协议定点医疗机构分级、分类管理。

第十五条 经办机构按照合理布局、满足需求、有进有出、动态管理、总量控制、有所增长、强化监管的原则,与医药机构签订医保定点服务协议,明确双方的权利义务,规范医保医疗服务行为。

    服务协议应包括服务资质、服务范围、服务规模、服务质量、服务规范、费用结算、医保支付标准、价格管理、药品耗材招标采购使用、药品耗材货款结算、医疗服务监管、数据信息对接、稽查审核、违约处理、协议时限等内容。

第十六条  经办机构应当加强医疗保障基金收支管理,完善基金收支管理核算、待遇支付智能审核、内控考核、监督审计等管理制度和工作机制。

第十七条 根据协议定点医药机构违约行为的性质和情节严重程度,分别或同时给予警示约谈、限期整改、拒付费用、暂停结算、追回基金、暂停协议、解除协议等处理,也可以暂停医保医师服务资格、暂停科室结算、终止联网结算。

具有以下情形之一的,应当解除服务协议:

(一)伪造医疗文书和票据等方式虚构医疗服务、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、为非协议定点医疗机构或暂停协议定点医疗机构提供医保费用结算的;

(二)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未整改到位的:

(三)造成严重后果或重大影响违约行为的;

(四)被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的;

(五)拒绝阻挠或不配合开展必要监督检查的。

对被解除协议的定点医药机构, 3年内经办机构不得与其签订服务协议。

第十八条 经办机构要加强协议定点医药机构的协议管理,完善协议考核办法,增强协议约束力,建立动态管理机制。

 

第五章  稽查审核

 

第十九条 经办机构根据医保服务协议,负责医疗保障稽查审核工作。经办机构可以采取现场稽核、非现场稽核等方式,对协议定点医药机构和参保人员发生的医疗费用以及医疗服务行为,进行日常稽核、专项稽核和重点稽核。

经办机构应当制定稽查审核工作计划,根据工作计划定期实施日常稽核,对特定的对象和内容应当进行专项稽核,根据群众举报线索实施重点稽核。

第二十条 经办机构进行稽查审核,可以行使下列职责:

(一)对被稽核单位的医疗文书、财务账簿、统计报表、数据信息等进行核查;

(二)对与医疗保障基金有关的问题和情况进行调查;

(三)对与医疗保障有关的资料进行记录、录音、录像、照相和复制;

(四)询问相关人员并视情况制作询问笔录

(五)稽查审核期间,可暂停被稽核对象医保结算;对参保人员或医疗救助对象伪造变造票据、医疗文书等证明材料骗取医疗保障基金的,可以暂停其联网结算,期限一般不超过12个月。

第二十一条 经办机构实施稽查审核时,应当按照下列程序进行:

  (一)经办机构应根据稽核的内容、目的确定稽核方式,可以不事先通知被稽核对象;

  (二)稽查审核时应有两名或两名以上的稽核人员共同进行,出示稽核通知书及证明稽核人员身份的材料;

  (三)对稽核情况应做笔录,笔录应当由稽核人员、被询问人和被稽核单位法定代表人(或法定代表人委托的代理人)签名或盖章,拒不签名或盖章的,应注明拒签原因;

  (四)经办机构应当在稽核结束后,向被稽核对象反馈稽核结果,对发现存在违反协议行为的,提出整改意见,被稽核对象应当在限定期限内予以改正;

  (五)协议定点医药机构在接受经办机构稽查审核时,应予以配合,按要求提供所需资料,不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

第二十二条 医疗保障稽核人员与当事人有直接利害关系的,应当回避。

第二十三条 经办机构在稽查审核中发现的违规违约行为,应依据协议约定对协议定点医药机构进行处理;对涉嫌骗取医保基金的违法行为,应及时报告同级医疗保障行政部门。

第二十四条 承担医疗保障征缴职责的征收机构,负责对医疗保障基金缴纳情况进行稽查审核

 

第六章   行政监管

 

第二十五条 医疗保障行政部门按照“双随机一公开”方式对医疗保障基金进行日常执法检查。对群众举报投诉、上级部门交办、社会媒体曝光、经办机构和其他部门移交的线索,进行重点检查。

行政检查可以采取日常检查和专项检查、现场检查和非现场检查等方式进行,省级以上医疗保障行政部门对重大违法线索,组织开展行政区域内飞行检查。

第二十六条 医疗保障行政部门在执法检查时,执法人员不得少于两人,并应当向当事人或者有关人员出示执法证件。

执法人员与当事人有直接利害关系的,应当回避。

第二十七条 医疗保障行政部门对医疗保障基金实施执法检查,有权采取下列措施:

  (一)查阅、记录、复制与医疗保障基金收支、管理相关的资料;

(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料,并制作询问或者检查笔录;

(三)对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的行为及时予以制止并责令改正;

(四)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以先行登记封存,并应当在七日内及时作出处理决定。

第二十八条 医疗保障行政部门及其工作人员不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密,不得将获得的资料或了解的情况用于医保基金监管以外的任何其他目的。

第二十九条 医疗保障行政部门可以委托基金监管执法机构开展日常执法检查。

医疗保障行政部门可以聘请第三方机构对医疗保障基金收支管理情况进行核查。

第三十条 医疗保障行政部门可对本行政区域内经办机构、协议定点医药机构、参保个人等相关责任人,作出的以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的行为,给予行政处罚。

第三十一条 医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障金,根据欺诈骗取金额,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款:

(一)金额在5000元以下的,处骗取数额2倍以上3倍以下罚款:

(二)金额在5000元以上10000元以下的,处骗取数额3倍以上4倍以下罚款:

(三)金额在10000元以上20000元以下的,处骗取数额4倍以上5倍以下罚款:

(四)金额在20000元以上的,处骗取数额5倍罚款。

欺诈骗取医疗救助金的,按照有关法律法规进行处罚。

第三十二条 对存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的,可以从轻或减轻处罚。

第三十三条  具有以下情形的,应当从重处罚。

(一)伪造、变造票据、医疗文书等骗取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

(二)医药服务行为虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;

(三)组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;

(四)其他社会危害后果严重的违法行为。

第三十四条  医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

医疗保障行政部门监督经办机构与协议定点医药机构签订、履行定点服务协议情况,监督经办机构对定点医药机构的稽查审核。医疗保障经办机构应当遵守下列规定:

(一)根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度情况;

(二)建立与协议定点医药机构集体谈判协商机制,依法签订并履行服务协议;

(三)依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核;

(四)依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理,需要给予行政处罚的,报告同级医疗保障行政部门;

(五)不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金;

(六)法律法规和服务协议规定的其他义务。

第三十五条 医疗保障行政部门对重大行政处罚案件实行集体审议。主要审议重大行政执法行为违法主体、违法事实、证据、行为定性、法律适用、执法程序、处罚裁量等事项。

医疗保障行政部门应当按照审议会议的决定履行相关法定程序、执行集体审议决定。医疗保障行政部门作出行政处理、处罚决定的,应当制作行政处理、处罚决定书,并按照规定期限和程序送达当事人。

 

第七章   联合惩戒

 

第三十六条 医疗保障行政部门要建立协议定点医药机构、医保医师信用管理制度,规范医药机构、医务人员的医保服务行为,强化医保信用管理约束力。

第三十七条 对违反药品、耗材和医疗服务价格政策以及欺诈骗保等违法违规的单位及个人,纳入综合信用管理平台,向其他部门和单位提供医疗保障领域相关失信用人单位、协议定点医药机构、医保医师、参保人员和医疗救助对象信息,并向社会公布。

第三十八条  医疗保障行政部门健全欺诈骗保案件移送制度。对有下列行为之一并涉嫌犯罪的,依法移送司法机关,追究刑事责任:

(一)隐匿、伪造、变造、毁弃会计凭证、会计帐簿、会计报表以及其他与医保基金管理有关资料的;

(二)欺诈骗取基金达到法定数额的;

(三)报复陷害或贿赂行政执法、经办稽查人员的,能影响公正执行公务活动的;

(四)其他需要移交公安机关查办的违法情形。

对于已移送司法机关的欺诈骗保案件线索,医疗保障行政部门应当及时跟进案件线索办理进展情况。

第三十九条  医疗保障行政部门和经办机构及其工作人员违反有关规定的,视情形对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关或者监察机关。

 

第八章  社会监督

 

第四十条 医疗保障行政部门设立社会监督员开展医保基金社会监督,听取社会各界对医保基金监督工作意见和建议,及时发现违反医保基金监管规定的行为。

第四十一条 医疗保障行政部门应建立欺诈骗保举报奖励制度,鼓励和支持公民、法人和其他社会组织参与医疗保障基金监管。

第四十二条 医疗保障行政部门和经办机构要及时受理、处置医疗保障基金领域的违法违规行为的举报、投诉。

第四十三条 举报奖励实行精神奖励与物质奖励相结合。

根据举报线索查实违法金额的一定比例,对举报人予以奖励,最高额度10万元。通过举报并避免医疗保障基金损失的,可视情形给予200元至1000元奖励。

第四十条  医疗机构、药品经营单位等医疗保障服务机构行业协会应当加强行业自律,积极参与医疗保障基金监督。

 

第九章   附则

 

第四十五条 本办法所称协议定点医药机构,是指协议定点医疗机构和协议定点零售药店。

本办法所称医保医师,包括定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师(士)、护师(士)、定点零售药店执业药师等。

本办法所称违法违规违约费用,是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定及服务协议约定,而导致的医疗保障基金不应当支出的费用。

第四十六条 退回的基金,应根据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》退回相应的医疗保障基金专户,罚没收入应按规定上缴国库。

第四十七条 承办医疗保障服务及基金管理的社会第三方机构,参照本办法监管。

本办法自印发之日起施行,有效期2年。

 

 

 

 

 

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