鲁医保发【2019】84号

各市医疗保障局、财政局、国家税务总局山东省各市税务局：

近年来，各市大力推进基本医疗保险市级统筹，取得积极成效。为进一步规范基本医疗保险管理，增强基本医疗保险基金共济能力和抗风险能力，减轻制度运行成本，提高制度公平性，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家和省医疗保障制度建设要求，现就全面推进基本医疗保险市级统筹有关工作通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大关于兜底线、织密网、建机制，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系的要求，按照省政府工作报告关于“提高医保基金统筹层次”的部署安排，深入推进医疗保险市级统筹，实现市域内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”和统收统支，提高医保公平性和可及性，增强医保基金互助共济和分散风险的功能，保障医保制度可持续发展。

二、基本原则

坚持基本医疗保险筹资、待遇水平与当地经济社会发展水平相适应；坚持互助共济，提高人民群众医疗保障水平；坚持基金统收统支、以收定支，收支平衡，略有节余，保障制度可持续发展；坚持市县（市、区）责任共担；坚持便民惠民，简化手续，优化流程，方便参保患者待遇结算。

三、政策措施

职工基本医疗保险市级统筹项目主要包括职工基本医保统筹基金、个人账户基金和大额医疗费用补助金，凡建立公务员医疗补助、长期护理保险制度的一并纳入市级统筹。居民基本医疗保险市级统筹项目主要包括居民基本医疗保险统筹基金。省直职工基本医疗保险基金、大额医疗补助金、大病保险资金由省本级管理。

（一）统一参保范围

各市城镇所有用人单位及其职工和退休人员，城镇个体工商户业主及其雇工应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

本省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员，可参加居民基本医疗保险。

（二）统一筹资标准

各市要按照《山东省人民政府关于印发〈山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案〉的通知》(鲁政发〔1999〕94号)等有关规定要求,统一全市职工医保缴费基数计算办法、缴费比例、视同缴费年限、最低缴费年限、实际缴费年限等政策。

按照《山东省人民政府办公厅关于印发山东省降低社会保险费率综合实施方案的通知》（鲁政办发〔2019〕14号）要求，以统计部门公布的上年度全省城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算的全口径城镇单位就业人员平均工资，核定缴费基数。

各市要按照《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》(鲁政办发〔2013〕31号)等有关规定要求，统一全市居民医保筹资标准、个人缴费档次和政府补助标准。建立居民个人缴费正常调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

（三）统一待遇水平

各市应在市域内统一普通门诊、门诊慢性病、住院医疗、大额医疗费用补助等待遇支付标准,包括个人账户划入比例、统筹基金起付线、封顶线、基金支付比例、医保目录个人先行自付比例等政策，并根据经济社会发展水平、基金收支状况和参保人员基本医疗需求等适时调整。各市调整待遇政策要事先报省医疗保障局备案。各市应按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及有关法律法规执行统一的三大目录，并要统一全市门诊慢性病种类、认定标准和待遇支付标准。各市对住院参保患者要连续计算起付线。

（四）统一基金管理

基本医疗保险基金实行市级统收统支。基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。基本医疗保险基金实现统一的预决算、财务会计和内部控制制度。各市按照社保费征管体制改革要求，统一基金征缴和拨付流程。各县(市、区)历年结余的基本医疗保险基金管理、使用,由各市医疗保障部门会同财政部门统一制定管理办法。

各市医疗保障、财政、税务部门建立医疗保险费征缴和支出激励约束机制，通过预算管理实现基金收支平衡。各市应建立健全基本医疗保险基金监督管理制度,实现业务财务“一体化”管理，加强基金核算及内部监控,保证基金安全运行。财政、审计部门按照各自职责，对基本医疗保险基金收支、管理情况实施监督。

各市要构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基金运行、基金结余等情况分析研判，强化对医疗服务的实时监控力度，建立定点医药机构医疗等信息上传制度，及时查处和纠正医疗机构和医务人员违规行为，确保基金安全。

（五）统一经办服务

严格按照统一的业务流程办理各项医疗保险业务，实现事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限、服务标准的“六统一”，提高经办业务规范化、标准化和专业化水平。按照证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四最”目标要求，以全省办事指南的规定内容和服务标准作为经办服务工作的最底线，进一步制定减少申请材料，简化办理流程，缩短办理时限的具体措施，不断推动经办服务水平提质增效。加快推进窗口优化整合，大力推行分类综合柜员制和“一窗受理”服务模式。

合理调整经办资源配置，推动服务网点合理布局，探索在街道、社区等基层设立医保工作站。大力推动网上办事，把网上平台、移动终端、自助终端有机结合，全面实现网上办、掌上办、就近办、异地办。积极推行自助办理、同城通办、委托代办等服务方式，大力推行预约服务、应急服务等便民措施，不断提升经办服务的可及性和便捷性。

（六）统一信息管理系统

加快推进医保信息化建设。严格按照国家和省医保信息化建设规划，严格执行国家信息化建设标准规范，加快省、市两级医保信息平台建设，数据业务自上而下纵贯到底，逐步推进数据国家和省两级集中。各市要按照市级统筹工作的需要,积极筹集资金,加快系统建设和升级改造,实行全市联网管理，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。持续推进异地就医住院费用直接结算，推进门诊慢性病种省内异地就医联网结算。统一全省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施编码。探索推进“互联网+”改革，积极开展医保电子凭证和移动支付工作，推进远程诊疗等项目与医保支付衔接。全面实行医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少群众跑腿垫资。

四、推进计划

各市要全面梳理本市医疗保险政策和经办工作情况，已做实市级统筹的市要对照要求进一步完善各项制度、政策措施和工作流程，按照统收统支和“六统一”要求全面落实到位；尚未完成和做实市级统筹（包括实行调剂金制度）的市，要加快制定完成本市推进医疗保险市级统筹的具体工作方案，以上各市于11月中旬前全面完成方案制定，并报省医疗保障局审核备案；12月底前完成系统调整等准备工作，并全面完成市级统筹各项工作。省医疗保障局将于工作开展一月后对各市市级统筹落实情况进行督导检查。

五、工作要求

推进基本医疗保险市级统筹是省委省政府重要工作部署，是健全新时代医疗保障制度的重要内容,各市要高度重视，加强领导,精心组织实施。要加强调查研究,广泛征求有关部门的意见,制定具体的实施方案,并采取得力措施扎实推进，确保按市级统筹要求全面落实到位，确保新的一年全面按新的制度运行。医疗保障、财政部门要加强协调,及时研究解决市级统筹推进过程中出现的问题。要根据市级统筹工作的需要,加强医疗保险行政、经办机构和技术保障服务机构的建设,建立与医疗保险业务发展相适应的人员和信息系统配置及经费保障机制,明确市级统筹后经办机构的职责和经费渠道，确保市级统筹工作顺利开展。税务部门要按照市级统筹要求做好医疗保险费征缴工作，加强与医疗保障部门间的信息共享和工作协同。借鉴先进省市医疗保险统筹到哪一级，医疗保障部门和经办机构垂直管理到哪一级的做法，鼓励有条件的地区探索建立统筹区内经办机构垂直管理体制。

山东省医疗保障局

山东省财政厅

国家税务总局山东省税务局

2019年10月12日